胆瘘患者的护理

胆瘘患者的护理查房十五病区张爱娟定义：胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出称为胆瘘.oc胆瘘发生率为0.1%~0.5%Lc胆瘘发生率为0.2%~3.4%胆瘘的常见原因：1.手术原因（1）人工造瘘（2）胆囊切除术（3）腹腔镜胆囊切除术（4）胆总管探察（5）胆肠吻合术后（6）肝脏损伤和肝脏手术后（7）肝移植术后2疾病原因（1）肝包虫病（2）胆道肿瘤（3）坏疽性胆囊炎（4）炎症性疾病临床表现1.腹部体征：腹胀、腹痛、压痛（+）、腹膜炎体征2.发热：呼吸急促、心率快3.引流管：腹腔引流管有胆汁治疗方法对单纯胆囊切除术后发生胆漏者，如无明显腹膜炎表现，右上腹腔已置有引流管者，可行保守治疗。对因肝床毛细胆管或细小副肝管损伤所致的胆漏，一般经3～7d的引流，漏胆量可逐渐减少以至愈合。需注意：（1）患者取半卧位，以防胆汁积聚于膈下。（2）给予禁食，加强抗感染。（3）严密观察腹部体征，并动态B超观察腹腔内积液量，如积液量较多，引流不畅时，也可在B超引导下重新穿刺置管引流。必要时还可经内镜作鼻胆管胆道引流。LC在不能完全排除胆道损伤的情况下，术毕应在胆囊床附近放置引流管，起到引流液体和病情观察的作用，以便及时发现问题。如引流出棕色胆汁样液体,24h引流量≥100ml,甚至超过500ml,则提示胆漏,当24h引流量仅为30～50ml,与血性液相混,使引流液呈红棕色,与LC术后正常引流情况相似,容易忽视.出现胆瘘时,指导患者取半卧位,并适当限制活动。对T管早期滑脱与术后2周以上拔管出现胆漏者应区别对待。前者一般在T管周围尚未有明显瘘道形成，胆漏易扩散致腹膜炎与腹腔内感染，此时多需再次手术治疗。后者瘘道虽然形成不完全或不牢固，但腹腔内已有粘连，且胆漏部位大多发生在瘘道腹壁交界处，应立即以带有侧孔的导尿管经原瘘道插入约6～8cm处接负压球吸引引流。经过引流之后，原漏口会很快闭合，引流的胆汁逐渐减少至无，再经B超证实无腹腔积液时可予拔管。经内镜鼻胆管引流术经内镜鼻胆管引流术（ENBD）是在诊断性逆行胆管造影（ERCP）技术的基础上建立起来的，是较为常用的内镜胆道引流方法。它采用一细长的塑料管在内镜下经十二指肠乳头插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等从鼻孔引出体外，建立胆汁的体外引流途经。ENBD是简便有效的解除胆道梗阻的方法，通过引流达到减压、减黄、消炎的目的。适应症1．急性化脓性梗阻性胆管炎；2．ERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染；3．原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻；4．肝胆管结石所致的胆管梗阻；5．急性胆源性胰腺炎；6．创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘7．临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查；8．胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物灌注治疗；胆管癌的腔内化学治疗等禁忌症1.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。2.急性胃炎，急性胆道感染。3.对碘过敏，某些不能用抗胆碱药物者。4.心肺功能不全，频发心绞痛；食管或贲门狭窄，内窥镜不能通过者。5.胆总管空肠吻合术后，无法将内窥镜送至吻合处。6.有重度食管静脉曲张并有出血倾向者。1.心理护理出现胆漏，将延长住院时间，病人难免会出现焦虑、恐惧的心理，严重者不配合治疗，影响其恢复。我们应经常深入病房，与病人谈心，融恰护患关系，让其诉说担心的问题，耐心解释，讲解治疗的方法和其他胆漏病例的良好治疗效果，让他们对治疗充满信心，消除其紧张、恐惧的心理，使患者以良好的心态主动配合治疗。2.病情观察注意患者全身情况的观察，严密观察生命体征的变化，耐心倾听患者的诉说，了解腹部疼痛的部位、性质，并注意疼痛的轻重变化。如发现腹痛，压痛、反跳痛明显且有弥漫全腹趋势，提示弥漫性胆汁性腹膜炎，应及时通知医生。3.引流管的观察及护理确诊胆漏之后，向病人讲明引流管的重要性。妥善固定引流管，避免压迫或过度牵拉，防止引流管脱出。定时挤压引流管，保持引流通畅及有效引流，每日观察并记录引流液的性状及量引流管周围伤口皮肤应每天更换敷料并注意是否有胆汁外渗。一般引流量达高峰后，随着瘘口逐渐愈合，胆漏量亦逐渐减少。如果引流量骤减，往往示引流不畅，可能原因为引流管堵塞或移位，应立即挤压引流管，观察引流管处敷料并换药，看有无引流管脱出，并报告医师作相应处置每天更换引流袋时注意无菌操作。4.预防控制感染腹腔内感染主要是由于术中胃肠、胆道细菌感染所致，并且与患者的抵抗力有关系。胆漏患者应警惕胆汁性腹膜炎，胆汁是厌氧菌的良好培养基，患者极易合并严重腹腔内感染。护理操作中，严格遵照医嘱，及时准确用药，保证抗生素有效应用，维持血药浓度。在治疗护理工作中，严格无菌操作。更换引流袋时，严防逆行性感染。病史简介患者王君女47岁主诉：外院确诊胆漏12天，来我院继续治疗现病史：患者于7月31日在我院行LC术，手术顺利，术后患者出现腹胀，肛门排气不畅，予腹部理疗，腹胀有所缓解后患者出院。回家后再次出现腹胀加重，赴合肥武警105医院就诊，经检查后明确诊断为：胆漏，予腹腔引流，鼻胆管引流，并对症治疗，经治疗后患者腹痛、腹胀缓解，各引流管量减少，病情平稳后出院。予9月2日来我院继续治疗。化验室检查：血常规检查示：WBC5.48×109/L中性粒细胞：88.4%小生化示：谷丙转氨酶110U/L,谷草转氨酶96U/L,谷酰胺转肽酶389U/L，碱性磷酸酶566U/L，白蛋白34.2g/L,总胆红素21.96umol/L，直接胆红素10.74umol/L,C反应蛋白41.63mg/L9月3日患者体温38.5℃，医嘱予0.9%NS100ml+头孢哌酮钠2.0gVgttQ12h奥硝唑氯化钠100mlVgttQ12h9月4日患者体温正常疼痛护理诊断01焦虑与恐惧02舒适度的改变03有体液不足的可能04有感染的可能05护理诊断与措施：1.疼痛与腹膜炎症状有关及放置引流管引起疼痛有关护理措施：1.多倾听患者的主诉2.妥善固定各引流管，保持引流通畅，避免引流管移动牵拉引起疼痛3.疼痛分级知识的宣教，指导患者用数字表达疼痛的程度4.必要时使用止痛药物评价：患者未诉明显疼痛2.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关护理措施：1.向患者解释疾病的发病机制及治疗方法，消除患者疑虑2.告知患者鼻胆管及腹腔引流管的作用,护士每日给予引流管护理评价：患者对该疾病有所了解，焦虑减少3.舒适度的改变：与留置鼻肠管与腹腔引流管有关护理措施:1.卧床休息,保持病室安静，提供充足的休息时间2.妥善固定各引流管,防止牵拉引起不适3.给予口腔护理,保持口腔清洁舒适4.加强基础护理评价：患者住院期间不适感有所减轻4.有体液不足的可能：与疾病消耗及进食减少有关护理措施:1.指导患者进高热量、高维生素、优质蛋白饮食,如新鲜鱼、瘦肉、牛奶、蔬菜、水果等2.定期复查小生化3.必要时可静脉补充能量评价：患者住院期间营养适当5.有感染的可能与腹膜炎及放置引流管有关护理措施1.指导患者注意保暖，观察体温的变化2.每日更换引流管，引流管放置位置应低于穿刺部位，防止引流液逆流3.定期更换切口敷料4.定期复查血常规评价：9月3日患者体温38.5℃，医嘱予头孢哌酮+奥硝唑静脉使用，9月4日患者体温恢复正常胆囊疾病为普外科最常见的疾病之一，胆漏是胆囊手术后的常见并发症。一旦出现会给患者带来经济损失及精神的压力，处理不当会危及患者的生命。胆漏发生后要做到早期处理，密切观察病情变化，保持引流管通畅，预防控制感染，加强营养支持，提供有效的心理支持，使病人积极主动配合治疗。观