各种医疗记录书写规范要求

七、各种医疗记录书写规范要求（一）病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在医疗护理工作过程中的全面记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗文书的行为。病历书写内容包括医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。一份完整的病历记录是对患者进行诊断、治疗和护理的科学依据。病历既能客观反映医院管理水平和医疗质量，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。因此，为提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，客观、真实、准确、及时、完整、严肃认真地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历书写时应当使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。2．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。3．病历中各项记录必须按规定格式认真书写，要求内容客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；表述准确，语句简练、通顺；标点正确；字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和贴补。书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。4．实习医务人员、试用期医务人员、进修医生书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用蓝黑墨水或碳素墨水，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应在72小时内完成。5．门诊病历即时书写，急诊病历可在接诊的同时或处置完成后及时书写。入院志应于患者入院后24小时内完成。首次病程记录在8小时内完成。6．因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。7．病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如2004.11.27），急诊、抢救等记录应注明至“时、分”，，记录时间一律按24小时时制记录如中午12时记为12：00，午夜12时记为24：00，中午12点30分记为：13：30，夜间12点30分记为0：30。8．病历记录应按规定的内容书写，各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清晰易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，以斜线（/）相隔，并在签名的右下角注明修改时间。9．病历书写应规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。10．疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写原则上应符合,ICD-10和ICD-9-CM-3的规范要求。编码必须符合规范要求。11．各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“/”。每张记录用纸均须完整填写楣栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号等）及页码。12．凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。13．各种检查报告单应分门别类按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。14．对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证）。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。代签字者应注明与患者的关系。15．因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录。代签字者应注明与患者的关系。（二）门（急）诊病历书写格式与内容1、门（急）诊病历格式与内容门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像等辅助检查资料等，是反映门（急）诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料。（1）门（急）诊病历书写的基本原则和要求1．门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。2．儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系。必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。3．急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。对急诊收入观察室的患者，应书写观察病历。4．诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者$次诊断不明应提出会诊。5．门（急）诊病历可用蓝黑墨水笔或圆珠笔书写，字迹应清晰易认。6．非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。（2）门（急）诊初诊病历1．就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急、危、重症患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按24小时制计录。2．主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。3．病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、鉴别诊断内容、他院诊治情况及疗效），简述与本病有关的过去史、个人史及家族史等。4．体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。5．实验室及其他辅助检查或会诊记录。6．诊断：不能使用“可疑”、“可能”、“待查”、“待排”等字样。如暂不能明确，可在病名后加“？”。7．处理意见，应包括以下内容：（1）治疗方法，应分行记录。药品应记录药名、剂量、用法；需做过敏试验者应注明。（2）进一步检查措施或注意事项。8．诊治医师应签全名于右下方，需上级医师审核签名者应在署名医师左侧画斜线相隔。（3）门（急）诊复诊病历1．病史：主要记录上次诊治后的病情变化和治疗反应。与前次症状、体征相同者可用“病史同前”来表述。2．体检：着重记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征。3．需补充的实验室及其他辅助检查项目。4．诊断、处理措施要求与初诊要求相同。（4）门（急）诊留院观察患者病历对一时还不能离开医院但又因为各种原因不能住院的患者可暂时留在医院观察室观察，并在门（急）诊病历上写清楚应处理和观察的内容，必要时还应口头交班。在观察期间，如果患者病情出现变化或医师进行了新的诊疗操作，值班医师均应详细记录于门（急）诊病历上。当患者结束观察离开医院时应在门（急）诊病历上写清楚院外治疗方法和建议。门诊输液患者如出现输液反应、药物过敏或病情变化，经治医师或值班医师应及时做出处理并详细记录于门诊病历上。（三）住院病历格式与内容住院病历内容包括住院病案首页、入院病历、入院记录、体温单、医嘱单、病程记录（含抢救记录）、化验单、医学影像等辅助检查资料，以及特殊检查（治疗）同意书、病例讨论记录、会诊记录、麻醉记录、手术和麻醉同意书、手术及手术护理记录、护理记录、出院记录（或死亡记录）等。住院病历书写形式分为完整病历、入院记录、再次或多次入院记录、24小时入出院记录、24小时内入院死亡记录。除完整病历可由实习医师或试用期住院医师书写，具有执业资格的值班医师修改签名外，其他形式的住院病历均由具有执业资格的值班医师（或床位医师）书写。入院病历、入院记录（包括再次或多次入院记录）应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。1、完整病历完整病历是病人入院后最原始同时也是最详细的记录，可由实习医师或试用期住院医师书写并经上级医师修改、签名，其格式和内容如下：（一）一般项目一般项目包括病人的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、民族、工作单位及住址、入院日期、病史可靠程度，儿科要增写家长姓名。以上各项均需准确记录。姓名中的字不能用同音字代替；年龄按实际年龄写明，不得用“成”或“儿”代替；1周岁以内月计，1月以内以日计。（二）主诉主诉是指病人感到最痛苦、最明显的一个或几个主要症状（或体征及其持续的时间、性质，或程度、部位等），简单来说就是“临床表现时间”，也是病人这次入院就诊的主要原因。记录主诉的要求：1、主诉具有画龙点睛的效果，病人通过准确的主诉描述，常可使医师初步了解病人患的是哪一系统或哪一性质的疾病，从而确定对某种疾病的诊断思路。因此，书写主诉必须规范准、简明扼要，具有高度的概括性和显著的意向性，选择最能反映疾病本质、具有代表性的临床表现作为主诉，切忌随便使用一些无实际意义的、不能说明问题的症状或体征。2、主诉是整个疾病的纲领，必须与现病史、体检、初步诊断紧密呼应，根据主诉能产生第一诊断。3、主诉是由最精辟的文字构成，应用一两句话概括出来，一般不超过20个字为宜；如果主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序分别列出。4、一般不宜用诊断名称或检验结果作为主诉内容，但确无症状者例外；或病人现在所患疾病确实与过去已确诊的疾病密切相关。5、主诉时间一律用阿拉伯数字书写，如“剧烈腹痛4小时”、“反复低热、咳嗽4个月，咯血3天”、“活动后心慌1年，下肢水肿2个月”等。（二）现病史围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从发病开始直到入院时止疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况等全部过程的细节。记录应力求简明扼要，抓住重点，分清主次，层次清楚，力求具体和符合事实，沿着时间的顺序由远及近进行描述。对急性病可采用逐日叙述的方式；对旧病复发或出现并发症者，应着重记录第一次发作的情况，以后则按疾病发展的时间顺序记述与以前不同之处即可，以免重复。但最近一次出现的情况或出现的并发症则需详细说明。若病人因两种疾病入院，应分清主次，先记主病（本次入院的主要原因），然后另起一段简略地记述目前仍有症状的次病；若两种疾病均为本次入院的主要原因，则应将两者的所有症状按发病的先后顺序综合描述。主要内容应包括：1、起病的情况。起病的具体时间（应与主诉的时间完圣吻合，注明年、月、日、时）、环境、起病的轻重缓急、引起疾病的可能病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。2、主要症状及其特点。重点是围绕主要症状（即主诉）的起始表现和演变经过，详细地描述它的特点。包括主要症状的发生时间、部位、性质、程度、发作的频率与持续时间、缓解或加剧的因素、有无伴随症状以及治疗的影响等。如果病人有两个以上的主要症状同时存在，应将彼此之间的相互关系加以注明。3、疾病的发展与演变经过。起病以后，病情为持续性还是间歇性，进行性加重或逐渐减轻，缓解或加重的因素，有无出现新的症状等，应写清楚疾病经过的来龙去脉。4、伴随症状。除主要症状外，往往同时还有一般非特征性、次要的其他症状，应叙述这些症状的发生时间、特点和演变情况，特别是它们与主要症状之间的相互关系等。对这些伴随症状只须一般地描述即可。5、记录必要的、对鉴别诊断有帮助的资料。按一般规律诊断某病应当有而病人没有出现的某些阴性症状，以及对鉴别诊断有意义的资料，虽属阴性，也应有目的、有选择性地加以记载，从反面为疾病的诊断提供证据，也可为排除诊断提供资料。6、入院前的诊疗经过。曾在何时、何地就诊，经过什么重要检查，结果如何，曾诊断为何种病，接受过什么重要治疗，效果如何等，简明扼要地记录即可。特殊药物要记录剂量、用法、使用时间、效果和不良反应等。7、发病以来的一般情况。简要记述患者自发病后及现阶段的精神、食欲、睡眠、大小便、体重和体力（何时停止工作及卧床）等方面的变化情况。8、门诊诊断及入院目的（如明确诊断、特殊检查、特殊治疗等），急诊或非急诊入院。（四）既往史既往史记述患者本次发病