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子宫肌瘤定义病因分类病理肌瘤变性临床表现诊断及鉴别诊断治疗一、定义•子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成•常见于30—50岁妇女•至少有20%的育龄妇女有子宫肌瘤•临床多无症状或症状很轻二、病因确切病因尚不明可能与雌孕激素水平升高有关。•肌瘤对雌激素的敏感性增高•孕激素有刺激肌瘤生长的作用三、分类1、按肌瘤生长部位分：宫体肌瘤（90%）宫颈肌瘤（10%）2、按肌瘤与子宫壁的关系分类肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤黏膜下肌瘤肌壁间肌瘤•占子宫肌瘤的60—70%•位于子宫肌壁间周围被肌层包围浆膜下肌瘤•约占20%•肌瘤向子宫浆膜生长，突出子宫表面，若瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫相连，称为带蒂浆膜下肌瘤；若肌瘤位于子宫体侧壁向宫旁生长突出于阔韧带两叶之间，称为阔韧带肌瘤。黏膜下肌瘤•占10—15%•肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔，表面仅为黏膜层覆盖。各种类型的肌瘤可发生在同一子宫称为多发性子宫肌瘤四、病理1、巨检为实质性球形包快，表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌纤维形成假包膜。2、镜检主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。五、肌瘤变性是肌瘤失去原有的典型结构常见的变性：1、玻璃样变：又称透明样变性，最常见。肌瘤剖面见均匀透明样物质取代，镜下见病变区肌细胞消失。2、囊性变性：继发于玻璃样变，肌瘤细胞坏死液化形成。肌瘤内可出现多个囊腔，也可融合成大的囊腔，内含清亮的液体，也可凝固成胶冻状。3、红色样变：多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，机制不清，可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血、血红蛋白渗入肌瘤内有关。患者可有剧烈的腹痛伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数升高。4、肉瘤样变：少见，多见于年龄较大妇女。肌瘤在短时间内迅速增大，或伴不规则阴道流血考虑有恶变可能。5、钙化：多见于蒂部较小，血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经期的妇女。X线检查可见钙化影。六、临床表现1、症状多不明显，仅在体检时偶然发现，症状与肌瘤部位、有无变形相关，与肌瘤大小、数目关系不大。常见症状：1)经量增多及经期延长：多见于肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，主要是子宫面积增加影响子宫收缩。2）下腹包块：肌瘤增大使子宫超过3月时可触及。3）白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，使白带增多。当子宫黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓样白带，若有溃疡、坏死、出血时，阴道可有血性、脓性、恶臭液流出。4）压迫症状：子宫下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适、便秘等症状。5）其他：常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重，可引起不孕或流产。肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛2、体征与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则包快。妇科检查：子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起若伴有感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。七、诊断及鉴别诊断根据病史及体征，诊断多不困难，可采用B超检查、宫腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影等协助诊断。疾病鉴别•妊娠子宫：应注意肌瘤囊性变与妊娠子宫先兆流产鉴别。妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份的增大变软。尿、血β—HCG测定、B超确诊•卵巢肿瘤:多无月经改变，注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌瘤囊性变与卵巢囊肿鉴别。B超、腹腔镜检查协助鉴别•子宫腺肌病：症状与子宫肌瘤相似，但子宫腺肌病有继发性渐进性痛经史，子宫多呈均匀增大，很少超过3月孕子宫大，B超可鉴别。•其他：卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包快、子宫畸形等，可根据病史、体征及B超鉴别。八、治疗根据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤的部位、大小、数目综合考虑。1、观察•无症状一般不治疗，特别是近绝经期妇女•需3—6月随访一次2、药物治疗•适用于：症状较轻、近绝经期女性或全身情况不宜手术者。•药物：1）促性腺激素释放激素类似物（GnRH—α）：亮丙瑞林，戈舍瑞林注意：用药6月以上可产生围绝经综合征、骨质疏松等副作用，不推荐长期用。此药应用指征：•缩小肌瘤以利于妊娠•术前治疗控制症状、纠正贫血•术前用药缩小肌瘤，降低手术难度•对绝经期妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术2）其他药物：米非司酮，作为术前或提前绝经使用，但不宜长期应用，注意避免拮抗糖皮质激素的副作用。3、手术治疗适应症：①月经过多致继发贫血，药物治疗无效②严重性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛③膀胱、直肠压迫症状④能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者⑤肌瘤生长快，怀疑有恶变手术方式：可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜手术。A.肌瘤切除术B.子宫切除术