17肺结核

肺结核•肺结核由结核分枝杆菌引起。•是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是我国重点控制的主要疾病之一。•20世纪80年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。结核分枝杆菌•简称结核杆菌，分人型、牛型、非洲型和鼠型。对人类致病的主要是人型菌。•对干燥、冷、酸碱抵抗力强。对暴晒、湿热、70%酒精、紫外线较敏感。•结核病灶中常有数种结核杆菌，其生长速度、对药物的敏感和耐受均不同。•结核杆菌易产生耐药性，原因主要是药物联用不当、剂量不足、用药不规律、中断治疗、停药过早等。感染途径•结核杆菌主要经过呼吸道传播，其次经消化道转播。•排菌的肺结核患者是主要传染源。人体反应性•接种卡介苗或感染结核杆菌后获得的特异性免疫力能杀死或包围入侵的结核杆菌。•结核病的免疫主要为细胞免疫。•结核杆菌入侵机体1-2月后，身体组织对该菌及代谢产物发生敏感反应称为变态反应。•原发性肺结核与继发性肺结核。病理一、基本病理变化•渗出性病变：早期或恶化时出现。表现为充血、水肿、白细胞侵润。病灶内易找到结核杆菌。•增殖性病变：结核结节形成，是结核病特征性病变。发生在机体抵抗力强、病变恢复阶段。结核结节中不易找到结核杆菌。•干酪样坏死：疾病恶化的表现，发生在结核杆菌毒力强、菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下时。干酪样病灶周围可形成结核球。•以上3种病变可同时存在，可相互转变。病理二、转归•取决于人体抵抗力与变态反应及结核杆菌间力量对比。•病灶可吸收缩小、纤维化、钙化，趋于稳定和治疗。•病灶亦可扩散、增多、溶解、干酪样坏死、空洞形成。症状1、呼吸系统症状•咳嗽、咳痰。•咯血：1/3患者出现，咯血量不等。•胸痛：胸膜性疼痛，随深呼吸及咳嗽加重。•呼吸困难。2、全身症状午后潮热、盗汗、倦怠乏力、食欲减退、体重减轻；育龄女性月经不调。体征•病变范围较小时可没有任何体征。•渗出性病变范围大或干酪样坏死时，肺实变体征。•较大空洞性病变，支气管呼吸音。•较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，胸廓塌陷，叩诊浊音，可闻及湿罗音。•结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。•支气管结核可有局限性哮鸣音。临床分型1、原发性肺结核结核菌初次感染。多见于儿童。症状轻微短暂（低热、咳嗽、食欲不振）。预后良好。X线可见肺部原发病灶、淋巴管炎、肺门淋巴结肿大，呈“哑铃状”。原发型肺结核临床分型2、血行播散型肺结核原发型肺结核发展而来。急性全身血行播散型结核病，多见于儿童及青少年，起病急，高热、寒战、大汗、衰弱。X线可见双肺满布细小如粟粒、密度均匀的结节。慢性血行播散型肺结核，X线可见两肺满布大小不等、密度不一致、分布不匀的斑点状阴影。急性粟粒型肺结核慢性血行播散型肺结核临床分型3、继发型肺结核•肺结核中最常见的一种。•多发生在成人，病程长，易反复。•多发生干酪样坏死、液化、空洞形成、支气管播散；病变易局限化和瘢痕形成。•病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗出性病变、干酪样病变和愈合性病变共存。•X线特点为多态性，好发生于上叶尖后段和下叶背段•痰结核分枝杆菌检查常为阳性。继发型肺结核分两种类型浸润型肺结核•有典型的结核中毒症状和呼吸道症状。•干酪性肺炎。•结核球。慢性纤维空洞型肺结核•病程长，反复进展恶化，常有咯血、呼吸困难，肺组织破坏严重，肺功能严重受损。•双或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，肺门抬高，肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位。干酪性肺炎结核球纤维空洞型肺结核临床分型4、结核性胸膜炎5、肺外结核6、菌阴肺结核（三次痰涂片及一次培养阴性）实验室及其他检查1、结核菌检查痰中查到结核杆菌是确诊主要依据。2、X线检查诊断的重要方法，分型的重要依据。3、结核菌素试验阳性仅表示结核感染，不一定患病。4、纤维支气管镜检查5、其他如贫血、白细胞数增高、血沉增快等，但无特异性诊断价值。诊断程序•对可疑症状患者进行筛选——痰抗酸杆菌、胸部X线检查。可疑症状：咳嗽持续2周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经不调、有肺结核接触史或肺外结核。•确定肺部异常阴影是否结核性。•确诊后判断病灶有无活动性。•确定活动性后明确是否排菌、患者是否传染源。肺结核的记录方式•分类•病变部位、范围•痰菌情况•化疗史•并发症，并存病，手术痰菌检查记录格式•涂（+）•涂（-）•培（+）•培（-）•无痰•未查治疗状况记录初治•尚未开始抗结核治疗的患者•正在进行标准化疗方案未满疗程者•不规则化疗未满一个月者复治•初治失败•规则用药满疗程后痰菌又复阳•不规则化疗超过一个月者•慢性排菌者鉴别诊断1、肺癌•肺癌多发于40以上男性，常有吸烟史。•刺激性干咳、胸痛、进行性消瘦。•X线可见病灶边缘有切迹、短细毛刺。2、肺炎3、肺脓肿•起病急，体温显著升高。•可突然咳出大量脓臭痰，痰中无结核杆菌。•白细胞数升高显著。•抗生素治疗有效。并发症•脓胸、脓气胸•肺气肿、自发性气胸•慢性肺源性心脏病•呼吸衰竭•支气管扩张治疗化学药物治疗为主，休息与营养疗法辅助。1、化学药物治疗2、对症治疗3、手术治疗化疗化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程用药抗结核药物：1）全杀菌剂：如异烟肼、利福平。2）半杀菌剂：只能在偏酸或偏碱环境中杀灭细胞内或细胞外结核杆菌，如链霉素。3）抑菌剂：如乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等。4）其他有抗结核活性的药物：如喹诺酮类药物、罗红霉素等。化疗方法1、常规化疗异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸联合，疗程12-18个月。2、短程化疗异烟肼、利福平等两种以上杀菌剂，疗程6-9个月。3、两阶段用药强化治疗阶段和巩固治疗阶段。4、间歇用药规律地每周3次用药，可达到与每天用药相同的效果。5、督导用药督导下的短程化疗是当今控制结核病的首要策略。化疗方案初治涂阳肺结核治疗方案•每日用药方案：2S（E）HRZ/4HR•强化加间歇用药方案：2S（E）HRZ/4H3R3•间歇用药方案：2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3•常规化疗：2HSP（E）/10HP（Ｅ）复治涂阳肺结核治疗方案•2S3H3Z3E3/６H3R3E3•2S（E）HRZ/4HR化疗方案复治涂阳肺结核治疗方案•2S3H3Z3E3/６H3R3E3•2S（E）HRZ/4HR疗效判定•痰的细胞学检查时考核疗效的主要指标。•化疗失败者只有在严重不良反应或证实细菌已耐药时才能停药或更换新方案。•新方案应有两种以上敏感药物。咯血治疗•原则：镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所致的窒息，防止支气管播散。•小量咯血：安慰、消除紧张，卧位休息。应用氨基己酸、氨苯甲酸、止血敏、安络血。•大咯血：垂体后叶素。支气管动脉栓塞法。•大咯血窒息：头低脚高45俯卧位，拍击健侧背部；或吸出口腔、鼻腔及咽喉部积血；必要时气管插管或切开。毒性症状治疗•有严重结核毒性症状的患者，可在使用有效抗结核药物同时加用糖皮质激素。•糖皮质激素必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。手术治疗适应症•结核球大于3厘米与肺癌难以鉴别•复治的单侧纤维厚壁空洞•结核性脓胸、支气管胸膜瘘保守治疗无效者•单侧毁损肺或伴有支气管扩张，反复咯血者•大咯血保守治疗无效者禁忌症有明显心、肺、肝、肾功能不全者预防•控制传染源隔离治疗痰菌阳性者。•切断传播途径戴口罩、暴晒被褥、消毒液浸泡痰液、紫外线消毒病房。•增强免疫力、降低易感性注射卡介苗、定期体检。