肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症感染科王海芳概况一.相关概念二.病因与发病机制三.临床表现四.实验室及其他检查五.诊断要点六.治疗要点七.护理诊断措施及依据一.相关概念静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓形成（DVT）肺血栓栓塞症（PTE）：血栓阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征。肺梗死(PI)：肺栓塞发生后若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。一.相关概念一.相关概念一.相关概念目前，VTE已成为世界性的重要医疗保健问题，发病率和死亡率均较高，西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0‰和0.5‰。美国的年新发病例超过60万，其中DVT病人37.6万，PTE病人23.7万，每年因VTE死亡的病例数超过29万。我国目前尚无PTE的流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数明显增加，PTE已不再视为“少见病”。二.病因与发病机制原发性因素主要由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、.蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。病因继发性因素指后天获得的易发生DVT和PTE的病理生理改变，如创伤和骨折、脑卒中、心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤；外科手术、植入人工假体、中心静脉插管、妊娠及产褥期、口服避孕药、制动过度等。病因：任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，都可以使DVT和PTE的发生危险性增高，一般分为原发性和继发性两类。二.病因与发病机制发病机制：外周静脉血栓形成后脱落随血液移行至肺动脉内，形成PTE。1.呼吸功能不全，出现低氧血症。栓塞部位通气/血流增大非栓塞部位通气/血流减小右心房压升高功能性闭合的卵圆孔重新开放肺泡内液体增多、支气管痉挛、胸腔积液炎性介质和血管活性物质释放通气血流比例失调心内右向左分流肺泡表面活性物质减少肺体积缩小肺不张发病机制2.肺梗死：只有当病人同时存在基础疾病或病情严重影响到肺组织的多重供氧时，才会导致PI。3.对循环功能的影响：肺动脉高压、右心功能障碍、左心功能障碍、体循环低血压或休克、冠脉供血下降诱发心绞痛。三.临床表现1.症状（1）.不明原因的呼吸困难：多于栓塞后即刻出现，尤在活动后明显，为PTE最常见的症状。（2）.胸痛包括胸膜炎性胸痛、心绞痛样胸痛。（3）.晕厥可为PTE的唯一或首发症状。（4）.烦躁不安、惊恐、频死感，为PTE的常见症状。（5）.咯血当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”。（6）.咳嗽早期为干咳或伴有少量白痰。三.临床表现循环系统体征：颈静脉充盈；心率加快；严重时血压下降甚至休克；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音等发热：多为低热呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部闻及哮鸣音和（或）细湿啰音等2.体征三.临床表现3.深静脉血栓形成的表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。4.临床分型：（1）急性肺血栓栓塞症大面积PTE：临床表现休克或低血压标准：收缩压90mmHg或与基线值相比下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。需排除其它引起血压下降的因素（如心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降）。非大面积PTE：未出现休克和低血压的PTE。次大面积PTE：有右心功能不全表现（2）慢性血栓栓塞性肺动脉高压：以慢性、进行性肺动脉高压为主要表现，后期出现右心衰竭，影像学检查证明肺动脉阻塞。四.实验室及其他检查1.实验室检查：血浆D-二聚体动脉血气分析2.心电图和超声心动图窦性心动过速3.下肢深静脉超声检查4.影像学检查（1）胸部X线平片（2）螺旋CT（3）放射性核素肺通气/灌注扫描（4）磁共振成像（MRI）（5）肺动脉造影急性PTE时指标增高，＜500ug排除急性PTE低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差大最简便CompanyLogo对上述检查提示PTE者，安排PTE确诊检查，螺旋CT、放射性核素肺通气/灌注扫描、MRI、肺动脉造影4项，1项为阳性即可确诊。当病人出现上述临床症状、体征，及时进行相应的实验室、心电图和超声检查。同时寻找PTE的成因和危险因素疑诊确诊求因五.诊断要点六.治疗要点1.一般处理严密监测脉搏、呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化绝对卧床，保持大便通畅，避免用力必要时使用镇静、止痛、镇咳等对症处理2.呼吸循环支持吸氧对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用小剂量多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增加多巴胺剂量或使用其他血管加压药。六.治疗要点3.溶栓治疗适应证：大面积及次大面积PTE溶栓时间窗：14天之内，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。溶栓并发症：出血（最常见为血管穿刺处，严重的包括腹膜后出血和颅内出血）溶栓禁忌症：绝对禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血相对禁忌症：近期有大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺胃肠道出血、严重创伤、神经外科或眼科手术、心肺复苏史；以及血小板计数减少；缺血性脑卒中、难于控制的重度高血压、妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌症亦可视为相对禁忌症。溶栓方案：尿激酶UK：4400IU/kg，静注10min,随后2200IU/kg/h持续静滴12小时；2万IU/kg持续静滴2小时链激酶SK：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24h链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。重组组织型纤溶酶原激活剂Rt-PA：50mg持续静滴2h六.治疗要点常用溶栓药物：尿激酶(UK）链激酶(SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（RtPA）4.抗凝治疗目的：防止血栓再形成和复发药物：普通肝素，低分子肝素，华法林治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用六.治疗要点4.抗凝治疗（1）普通肝素的应用方法负荷量：3000－5000IU或80IU/kg静注维持量：18IU/kg/h剂量调整：根据APTT进行目标：APTT达到并维持1.5-2.5倍正常值一般肝素或低分子肝素需使用5天，直到临床情况平稳。六.治疗要点（2）口服抗凝剂——华法林使用时机：肝素应用后第1－3天内开始口服初始剂量：3－5mg/d治疗目标：连续两天测定国际标准化比率INR达2.0-3.0时，或凝血酶原时间延长至正常值的1.5-2.5倍时，方可停用肝素。抗凝时间：3－6个月禁忌：育龄妇女注意避孕；孕妇应在妊娠前3个月和最后6周禁用华法林，改用肝素或低分子肝素。六.治疗要点六.治疗要点其它治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗七.护理诊断措施及依据1.气体交换受损（与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关）（1）保持氧气供需平衡①休息：包括生理和心里两个方面。绝对卧床休息，降低耗氧量②给氧：轻中度呼吸困难—鼻导管或面罩严重呼吸困难—机械通气（2）监测呼吸及重要脏器的功能状态①呼吸状态：呼吸浅促，动脉血氧饱和度降低，心率加快--机体缺氧②意识状态：烦躁不安、嗜睡、意识模糊定向力障碍等脑缺氧的表现③循环状态：颈静脉充盈、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及静脉压升高—右心功能不全④心电活动：溶栓治疗后如出现胸前导联T波倒置加深可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的表现。七.护理诊断措施及依据【气体交换受损】七.护理诊断措施及依据【气体交换受损】（3）溶栓治疗的护理：按医嘱及时、正确给予溶栓制剂，监测疗效及不良反应。①密切观察出血征象：如皮肤青紫、血管穿刺处出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头疼、神志改变等。②严密监测血压，当血压过高时及时报告医生进行适当处理。③给药前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓过程中取血监测，避免反复穿刺血管。静脉穿刺部位压迫止血需加大力量并延长压迫时间。④用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2-4h测定一次PT或APTT，当其水平值降至正常值的2倍时按医嘱开始用肝素抗凝。七.护理诊断措施及依据【气体交换受损】（4）抗凝剂应用的护理：①肝素：开始治疗的最初24h内每4-6h监测APTT，达稳定治疗水平后，改为每天监测。肝素治疗的不良反应包括出血和血小板减少症（HIT），HIT的发生率较低，但比较严重，因此在治疗的第一周应每1-2天、第二周3-4天监测血小板计数，若出现迅速或持续降低30%以上，或血小板数＜100*109/L，应报告医生停用。②华法林：主要通过监测INR是否达到并保持在治疗范围进行评价。INR未达到治疗水平时每天监测，达到治疗水平每周监测2-3次，并监测2周，以后延长到每周监测一次或更长。华法林的主要不良反应是出血，出血时用维生素K拮抗。治疗的前几周还可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，需注意观察七.护理诊断措施及依据【气体交换受损】（5）消除再栓塞的危险因素：①急性期：绝对卧床，避免下肢过度弯曲，一般在充分抗凝的前提下卧床的时间为2-3周；保持大便通畅，避免用力，以防下肢血管内压力突然升高，使血栓再次脱落形成新的栓塞。②恢复期：需预防下肢血栓形成，如病人仍需卧床，下肢需进行适当的活动或被动关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿下放置垫子或枕头，一面加重下肢循环障碍。③观察下肢深静脉血栓形成的征象：由于下肢深静脉血栓形成以单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双侧下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀。七.护理诊断措施及依据【气体交换受损】（6）右心功能不全的护理：如病人出现右心功能不全的症状，需按医嘱给予强心剂，限制水钠摄入，并按肺源性心脏病进行护理。（7）低排血量和低血压的护理：当病人心排血量减少出现低血压甚至休克时，应按医嘱给予静脉输液和升压药物，记录液体出入量，当病人同时伴有右心功能不全时尤应注意液体出入量的调整，平衡低血压需输液和心功能不全需限制液体之间的矛盾。CompanyLogo七.护理诊断措施及依据【恐惧】1增加病人的安全感：当病人出现严重呼吸困难和胸痛时，医务人员保持冷静，避免引起紧张的气氛加重病人的恐惧心理。护士应尽量陪伴病人，在不影响抢救的前提下，可允许家属陪伴病人。2鼓励病人充分表达自己的情感：用适当的沟通技巧促使病人表达自己担忧和疑虑。3用药护理：按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施。注意观察疗效和不良反应。2.恐惧与突发的严重呼吸困难、胸痛有关其他护理诊断/问题其他护理诊断/问题有受伤的危险：出血与溶栓抗凝治疗有关健康指导1.疾病预防指导：①对存在DVT危险因素的人群，应指导其避免可能增加静脉血流瘀滞的行为：如长时间保持坐位，特别是坐时跷二郎腿；穿束膝长筒袜；长时间站立不活动等。②鼓励卧床病人进行床上肢体活动，不能自主活动的病人需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走路。不能活动的病人将腿抬高至心脏以上水平，促进下肢静脉血液回流。③卧床病人可利用机械作用如穿加压弹力抗栓袜、应用下肢间歇序贯加压充气泵等促进下肢静脉血回流。健康指导④指导病人适当增加液体摄入，防止血液浓缩。由于高脂血症、糖尿病等疾病可导致血液高凝状态，应指导病人积极治疗原发病。⑤对于血栓形成高危病人，应指导其按医嘱使用抗凝剂防止血栓形成。健康指导2.病情监测指导向病人介绍DVT和PTE的表现。对于长时间卧床的病人，若出现一侧肢体疼痛、肿胀，应注意DVT发生的可能；在存在相关发病因素的情况下，突然出现胸痛、呼吸困难、咯血痰等表现时应注意PTE的可能性，需及时告诉医护人员或及时就诊。