肺血栓栓塞症PTE的诊断和治疗进展

肺栓塞的临床诊断与治疗宫丽鸿相关名词和概念1.深静脉血栓形成（DVT）2.肺栓塞（PE）3.静脉血栓栓塞症（VET）4.特发性静脉血栓栓塞症（IVET）5.肺动脉原位血栓形成（insituthrombosis)6肺梗死（PI）7.经济舱综合征（ECS）8.“e”栓塞概念肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死。(pulmonaryinfarction)流行病学肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)是欧美发达国家最常见致死性急症，也是各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)，每年至少65万病人死于肺栓塞。流行病学---误诊率高在新墨西哥进行的一个肺栓塞作为死亡病因的研究中，812例肺栓塞尸检记录中，只有34％死亡前得以正确诊断。在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。容易误诊的原因症状体征无特异性，临床表现多变性临床医师的对肺栓塞的意识性不强缺乏规范化的诊疗流程缺乏肺栓塞必要的诊疗设施栓子的特点-180年代大规模尸检发现，583例肺栓塞中只有53％可以确定栓子来源。在这些证实的栓子病例中，86％的栓子来源于下腔静脉，多见于股静脉和髂静脉层面。栓子的特点-2游走性栓子的“年龄”是其在肺动脉树内最终命运的重要决定因素：新鲜血栓通过正在收缩的右心室时易碎裂，最后形成多个小的血栓子。陈旧的机化性血栓可以完整无缺的进入肺循环，嵌顿在肺动脉分支处，因此可以导致部分或完全性主肺动脉栓塞。多发性栓塞多于单发性栓塞；右肺和下肺尤为多见。栓子的特点-3根据栓子类型不同的分类肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)脂肪栓塞综合症羊水栓塞空气栓塞危险因素原发性：遗传变异引起抗凝血酶缺乏先天性纤维蛋白原血症血栓调节蛋白高半胱氨酸血症抗磷脂综合征以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现肺栓塞的继发性因素下肢和盆腔静脉血栓形成；长期卧床或制动；慢性心肺疾病；手术（包括操作）、创伤、骨折；冠造和介入术后；静脉插管；恶性肿瘤；肥胖症；糖尿病、血液病、抗磷脂综合征；妊娠及口服避孕药病理生理改变血液动力学和呼吸功能心肺功能改变取决于肺动脉阻塞的范围速度，原心肺功能和肺血管内皮的纤溶活性。肺血流减少，肺泡死腔增大；通气/血流比例失调，肺不张，胸腔积液，导致呼吸功能不全出现低氧血症。临床类型猝死型；肺动脉主干循环衰竭型：大块肺栓塞，突发呼吸困难、发绀、低血压、休克、右心衰等。肺梗死型：突然胸通、气短、咳血及胸膜摩擦音或胸腔积液，末端小动脉“不能解释”的呼吸困难：胸痛、心动过速、呼吸急促、发绀、惊恐。多无肺梗死，临床常见。逐渐加重的呼吸困难：慢性血栓栓塞性肺高压，发病隐匿、缓慢，主要表现为重症肺高压和右心功能不全。肺栓塞的严重程度及危险分层（2008ESC指南）“肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。目前的指南建议替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺栓塞术语。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层。危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。急性肺栓塞危险分层的主要指标（2008ESC指南）临床特征休克低血压a右心室超声心动图示右心扩大、运动减弱或功能不压力负荷过重全表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高RHC（右心导管插入术）示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性ba：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。b:心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认。基于肺栓塞早期死亡率的危险分层（2008ESC指南）肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标可能的治疗推荐临床表现（休克或低血压）右心室功能不全心肌损伤高危15%+（+）a（+）a溶栓或栓子切除术非高危中危3-15%-++住院治疗+--+低危1%---早期出院或院外治疗常见临床表现-1呼吸困难（82%）：尤其是突发劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因、部位及是否是突然发生等。胸痛（49%）：有两种性质，多数为胸膜痛，为肺梗死累及到胸膜；少数为“心绞痛”，可能与冠状动脉痉挛或肥厚的右室“缺血”有关。另外还有心包炎疼痛。肺梗死也有表现为腰疼、背疼、腹疼者。咯血（7%）：提示有肺梗死存在，多在梗死后24小时内发生，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色。咳嗽（20%）：多为干咳，少痰，可伴哮鸣音。晕厥（14%）：急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一时性脑缺血引起。可为首发症状。无症状者：6.9%。特别要强调指出：临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）患者不足1/3。常见临床表现-2体征发热，呼吸频率增快，心率增快，发绀。呼吸系统：气管向患侧移位，肺野闻及哮鸣音、湿罗音或胸膜摩擦音。心脏：P2亢进、三尖瓣区反流性杂音；右心负荷增加：颈静脉怒张、搏动；下肢深静脉血栓体征：下肢肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。以下情况时，须警惕PTE的发生：一．突发的原因不明的呼吸困难，同时伴以下四项之一者：1.有一侧或双侧不对称性的下肢肿胀；2.呼吸困难与肺部体征不相称，3.难以用基础肺部疾病解释；4.患者可以平卧；手术后突然出现。二．突发的晕厥或休克。三．突然出现的急性右心室负荷增加肺栓塞的诊断一．基本诊断检查（一）血浆D-二聚体（D-dimer）含量增高提示体内呈高凝状态及微血栓形成。PTE发作时其血浆中D-二聚体常500μg/L，但感染、肿瘤、外伤及其它炎症状态时也可使含量增高。D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值，≤500μg/L是排除PTE的筛选指标之一。（二）心电图（ECG）正常ECG不常见，仅占14%-30%最常见ECG表现:ST段改变(42%-49%)T波改变(46%-68%)其他常见的改变包括:新出现的SⅠQⅢTⅢ，SⅠSⅡSⅢ。RBBB和电轴右偏，假梗塞图形，窦性心动过速。改变是一过性的，短暂的，应动态观察SIQIIITIIIIIIIIIRBBB、V1－V4导T波倒置V1V2V3V4（三）X线胸片（CXR）---疑诊肺栓塞胸部X线平片：1、区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失；2、楔形阴影；3、右下肺动脉干增宽或伴截断征；4、肺动脉段膨隆；5、右心室扩大征。肺淤血、左上肺纹理稀疏，肺动脉段突出，右下肺动脉增宽，心影扩大。（四）超声心动图（ECHO）右室壁局部运动幅度降低；右心室和／或右心房扩大；肺动脉血栓，肺动脉高压；下肢静脉doppler超声。右心室扩大肺动脉血栓二．确定诊断方法（一）通气/灌注扫描（Ventilation–perfusionscanning,V/Q）传统的一线诊断方法，安全，无创伤，敏感性高，特异性低，需密切结合临床进行判断。阳性标准为出现两个或两个以上呈肺段分布的灌注缺损区，或出现呈亚段分布的灌注缺损；肺通气显像基本正常，灌注缺损区通气显像有明显的放射性充填，即V/Q不匹配；多数同时存在下肢深静脉显像异常。（二）CT肺动脉造影（CTarteriography，CTPA）最特征性的征象是与血管壁成锐角的充盈缺损。还可显示PTE的间接征象,如局限性肺血管纹理纤细,与相对正常密度肺组织镶嵌形成“马赛克”征、肺梗塞、肺动脉高压改变,呈“残根征”，右心室增大、胸腔积液。（三）磁共振肺动脉造影（magneticresonancepulmonaryangiography，MRPA）MRPA是另一种无创性检查方法，其诊断价值与CTPA相似。因无放射性损害,很少引起对比剂过敏反应,适用于碘过敏患者。PAG是诊断PTE的金标准，但随着CT和MR技术的发展，有创性的导管法肺动脉造影技术在诊断PTE方面的地位正不断削弱。目前主要用于肺血管病鉴别诊断及获取血流动力学资料。（四）肺动脉造影(pulmanaryarteriography,PAG)下肢深静脉检查肺栓塞70-90%来自下肢深静脉，约半数患者发生肺栓塞。因此DVT是肺栓塞的标志。一侧小腿或大腿周径比另一侧粗1cm有意义前者是腘静脉堵塞，后者是髂股静脉堵塞所致。血管超声常用方法检查，准确性88-93%PTE临床评分Wells评分7个变量：下肢深静脉栓塞症状和体征3.0未发现有比急性肺栓塞更具可能性的诊断3.0心动过速大于100次/分1.54周内手术或制动1.5静脉血栓病史1.5咯血1.0肿瘤1.0分为低度可能性、中度和高度可能性组。低于4分认为是低度可疑。5%被诊断肺栓塞、疑诊PTE快速D-DimerELISA升高肺动脉CT模棱两可下肢超声阴性肺动脉造影阳性治疗正常排除诊断阳性治疗正常排除诊断肺栓塞的内科治疗（一）治疗选择内科性抗凝溶栓治疗对大面积和/或致命性PTE是确定的标准疗法；外科治疗：肺动脉血栓内膜剥脱术；经皮导管介入治疗有经导管肺动脉溶栓和和经导管栓子祛除。治疗应遵循个体化原则，需要综合考虑：栓塞面积，血流动力学状态，基础疾病，心肺基础功能状态，年龄，并发症、合并症，治疗方法的适应症、禁忌证。（二）一般处理监测；安静，绝对卧床2～3周，有效抗凝者卧床时间可适当缩短；吸氧；止痛；抗生素(预防肺栓塞合并感染，治疗下肢血栓性静脉炎)；纠正心律失常。（三）呼吸循环支持治疗（四）溶栓治疗1．适应证大块肺栓塞；肺栓塞并发休克或体动脉低灌注；原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓。溶栓治疗可以迅速溶解血栓和恢复肺灌注，逆转右心衰。2.肺栓塞溶栓治疗的禁忌证（2008ESC指南）绝对禁忌证a任何发病时间内的出血性卒中或不明原因卒中6个月内缺血性卒中中枢神经系统损害或肿瘤近期（3周以内）重大创伤/手术/头部外伤1月内胃肠道出血已知出血相对禁忌证6个月内短暂缺血发作口服抗凝药孕妇及产后1周不可压迫的穿刺创伤性复苏顽固高血压（收缩压180mmHg）进展性肝脏疾病感染性心内膜炎活动性溃疡3．溶栓治疗时间窗一般定为2周以内，越早越好（国内＜1周疗效达90%）；鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定，2周以上也可能有效，但显效率下降；溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。4.已证实的用于肺栓塞的溶栓药物（2008ESC指南）链激酶250000IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以100000IU/h维持12-24小时快速给药：150万IU静点2小时尿激酶4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时rt-PA100mg静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）5.溶栓治疗的并发症出血：最重要的并发症，最严重的出血是颅内出血，腹膜后出血症状比较隐匿，多表现为原因不明的休克，应注意观察。另外较重要的出血是肺动脉造影静脉穿刺部位，多形成血肿。少量出血可不处理；严重出血应立即停药，输冷沉淀或新鲜冷冻血浆，并给对羧基苄胺或6氨基乙酸。其它并发症：发热；过敏反应，链激酶多见；胃肠道反应；肌痛、头痛；复栓；DVT脱落。（五）抗凝治疗1．适应证不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的非大面积急性PTE；非近端肢体DVT；临床高度怀疑PTE；肺栓塞溶栓后的抗凝治疗－序贯治疗，巩固加强溶栓疗效，避免栓塞复发。2.禁忌证-1活动性内脏出血；凝血机制障碍；血小板减少症（100×109/L）；严重的未控制的高血压（180/110mmHg）；亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤；2.禁忌证-2严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史