74合理应用抗生素

合理应用抗生素呼吸科江程澄•抗生素、抗菌药、消炎药的区别？药动学(PharmacokineticsPK)•一,吸收:吸收率常数(Ka),吸收半衰期(T1/2a),生物利用度(F),达峰时间(Tmax),血药峰浓度(Cmax).•二,分布:酸碱度,蛋白,生理屏障等影响分布.•三,代谢或生物转化:P450酶系统.•四,排泄:肾,肝胆,唾液,泪液,支气管分泌物,痰液,乳汁等.•消除速率常数(Ke),清除率(CL)血浆消除半衰期(T1/2),药效学(PharmacodynamicPD)•一,最低抑菌浓度(MIC),最低杀菌浓度(MBC).•二,杀菌曲线.•三,抗生素后效应(PAE).•意义:1,抗生素浓度.2,指导临床合理的联合用药.3,指导用药间隔.PK/PD与合理用药•一,浓度依赖性药物:氨基糖甙类,喹诺酮类等•二,时间依赖性药物:大多数β-内酰胺类,大环内酯类,林可霉素类等。•三，磺胺类、林可霉素、大环内酯类等介于浓度与时间依赖药物之间。抗菌素种类•一,β-内酰胺类.•二,氨基糖苷类.•三,四环素类.•四,氯霉素.•五,大环内酯类.•六,林可霉素类.•七,多肽类.•八,利福平类.•九,夫西地酸.•十,抗真菌类.•十一,化学合成药:•喹诺酮类,磺胺类,呋喃类,硝基咪唑类.β-内酰胺类•一,青霉素.•二,头孢类.•三,碳青霉烯类.•四,其他内酰胺类.不合理应用抗菌素•无适应症.•手术预防用药.•错误选择抗菌素.•给药途径错误或用药剂量,时间错误.•疗程不足或过长.•错误联合用药.•经验用药为主,不重视药敏试验.缺乏循证医学依据.•忽略药物相互作用,违反药物配伍禁忌.患者不适当自我应用抗菌素.合理使用抗菌药物的原则•1,根据微生物的药敏实验，调整实验用药，选择有针对性的药物，有效地控制感染；2,注意给药方法的合理性，调整给药方案。如青霉素的血浆半衰期极短，仅为30分钟，最有效的给药方法为每隔6小时给药1次。3,注意合适的剂量和疗程，避免产生耐药菌株，并密切注意药物对人体内正常菌群的影响；4,注意特殊人群。如新生儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不正常者、营养不良者、免疫功能低下者的选用药物品种、剂量、疗程的特殊性；5,预防手术感染宜在术前2小时或半小时开始用药；6,尽量不在皮肤与黏膜上使用抗生素；7,确定给药途径，预防和减少抗菌药物的不良反应。抗生素治疗作用的机理•不同的抗生素对病菌的作用原理不尽相同：1.干扰细菌的细胞壁的合成，使细菌因缺乏完整的细胞壁，抵挡不了水份的侵入，发生膨胀、破裂而死亡。2.使细菌的细胞膜发生损伤，细菌因内部物质流失而死亡。3.能阻碍细菌的蛋白质合成，使细菌的繁殖终止。4.通过改变细菌内部的代谢，影响它的脱氧核糖核酸的合成，使细菌（还有肿瘤细胞）不能重新复制新的细胞物质而死亡。不同时相杀菌剂和抑菌剂•β-内酰胺类、万古霉素等主要作用于生长繁殖期，称为“繁殖期杀菌剂”；氨基糖甙类对静止期细菌有较强的杀菌作用；多粘菌素、杆菌肽等则对静止期及繁殖期细菌均有杀菌作用，这些抗菌药物均可称为“静止期杀菌剂”；四环素族、红霉素、氯霉素等可迅速抑制细菌的生长，称为“快效制菌剂”；磺胺、环丝氨酸等药的制菌作用发生缓慢，可称为“慢效制菌剂”。病原学检查的必要性和参考性•是正确治疗的关键，是合理用药的基础。•在治疗过程中起一定的参考作用，以临床为主。药物治疗的基本原则•使病人从药物治疗中得到最大的治疗效益，只冒最小风险。抗菌药物合理使用的原则合理使用抗菌药物的原则是“安全”“有效”。即在“安全”的前提下，确保“有效”。因此临床医生应全面了解患者、致病菌、抗菌药物三者的基本情况和相互关系，才能做到“安全”“有效”地用药。抗菌药物合理使用的方法•合理使用抗菌药物应从合理选药和合理给药两方面入手合理选药应注意以下几点：(1)分析可能致病菌并根据其敏感度选药。(2)分析感染疾患的发展规规律及其与基础病的关系选药。(3)熟悉抗菌药物的抗菌作用与药理作用特点。合理用药方法选对抗菌药物，不等于取得安全、有效的治疗效果。给药方法也是提高疗效之一。剂量相同，改变给药方法，可迅速改变疗效。如β-内酰胺类抗生素，日剂量相同，采用不同的给药方法，每日静滴一次和每日三次静滴间隔给药，其血药浓度后者是前者的3.3倍。联合用药的指针•病原菌未查明的严重感染。•单一抗菌药物不能有效控制的严重感染。•单一抗菌药物不能有效控制的混合感染。•病情需要较长期用药。•其他。联合用药常用方式一，磺胺＋磺胺增效剂(TMP)。二，β-内酰胺类＋氨基糖甙类。三，β-内酰胺类＋β-内酰胺酶抑制剂。四，三代头孢菌素或氨基糖甙类＋甲硝唑或克林霉素：治疗混合感染五，。克林霉素+阿莫西林：治疗HP。五，β-内酰胺类+大环类脂类：治疗CAP。六，其它特殊抗菌谱•厌氧菌：大环内酯、林可霉素、拉氧头孢、头霉素。•肠球菌：苄唑西林、万古霉素、氨基糖甙类、碳青霉烯类。•天然耐药：•链球菌——庆大霉素。•G+菌——第一代喹诺酮。•绿脓杆菌——庆大霉素。孕妇和乳妇用药•B类证据：孕妇可用β-内酰胺类，大环内酯类（除脂化物和克拉霉素）、磷霉素。•在用抗菌药物时，均暂停授乳。细菌耐药性的防治措施：•1.合理使用抗菌药物：一种抗菌药可以控制的感染则不任意采用多种药物联合，可用窄谱抗菌药则不用广谱抗菌药。•2.医院中严格执行消毒隔离制度，防治耐药菌的交叉感染，对耐药菌感染的患者应予隔离。医院中医务人员、尤其与病人接触较多的医生、护士、和护工等，应定期检查带菌情况。•3.新药物的寻找和研制：根据细菌耐药性的发生机制及其与抗菌药物结构的关系，寻找和研制具有抗菌活性，尤其对耐药菌有活性的新抗菌药。