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脐带脱垂的疾病查房课程安排疾病概述病史介绍护理问题护理小结目前存在的护理问题讨论查房目标进一步提高护士对脐带脱垂的判断能力和应对能力。进一步规范脐带脱垂的急救流程、观察和护理要点。掌握脐带脱垂护理常规概念根据脐带下垂程度及胎膜是否破裂而分为3类：①胎膜破裂，脐带在先露部之前滑出宫口，降至阴道甚至外阴者，称脐带脱垂②不论胎膜破裂或未破，凡脐带旁置于先露部一侧，夹在先露部与子宫下段软组织之间，一般检查不能触及，称隐性脐带脱垂;③胎膜破裂前，脐带即已滑至先露部之前方，称脐带先露，如前羊水囊突出，则脐带可能已脱出宫口发病原因1.异常胎先露是发生脐带脱垂的主要原因。2.胎头浮动3.脐带过长或胎盘低置4.早产或双胎妊娠5.其他如早期破膜、羊水过多。诊断若胎膜未破，于胎动、宫缩后胎心率突然变慢，改变体位、上推先露及抬高臀部后迅速恢复者，应考虑有脐带隐性脱垂的可能，临产后应行胎心监护。若已破膜更应警惕。一当胎心率出现异常时，应立即作阴道检查，注意有无脐带脱垂和脐带血管有无搏动，不能用力去触摸，以免延误处理时间及加重脐血管受压。处理胎膜未破发现隐性脐带脱垂时，产妇应卧床休息，取臀高头低位，密切观察胎心率。由于重力作用，先露退出盆腔，减轻脐带受压，且改变体位后，脐带有退回的可能破膜后发现脐带脱垂时，应争分夺秒地进行抢救。在准备手术时，必须抬高产妇的臀部，以防脐带进一步脱出。阴道检查者的手可在阴道内将胎儿先露部上推，并分开手指置于先露与盆壁之间，使脐带由指缝通过而避免受压，根据触摸脐带搏动监测胎儿情况以指导抢救，直至胎儿娩出为止。脐带则应消毒后回纳阴道内。处理胎心已消失超过10min，确定胎死宫内，应将情况通告家属，任其经阴道自然分娩，为避免会阴裂伤，可行穿颅术。病情预防1.做好产前检查，准确估计先露与骨盆之比例，及时发现与纠正异常胎位。2.加强产程观察和严密听取胎心音，平时即配备好抢救用的器材药物。3.对临产胎头浮动及臀位产妇，应卧床休息，不灌肠，检查要轻柔，避免早破膜。病情预防4.破膜后要立即听胎心，如有异常并怀疑有脐带脱垂可能时，立即做阴道检查。肛查不能明确诊断，轻度脱垂产例常易漏诊，且发现脐带脱垂也不能立即进行有力的处理。5.严格掌握人工破膜引产适应证。必须行人工破膜者，应采取高位破膜，以避免脐带随羊水流出时脱出。6.如胎头稍浮动而又必须引产时，应排除头盆不称，刺破胎膜后将胎头推进骨盆入口，包扎腹部，注意卧势，经常听取胎心音病史介绍病例资料（一）姓名：赵云性别：女年龄：18岁住院号：34567职业：家务婚姻：未婚民族：汉族籍贯：贵州文化程度：初中联系电话：123456780-住址：入院时间：2011-11-27-14：20病例资料（二）孕妇因“停经40+5周，阴道流液3小时”入院。该孕妇平素月经规则，末次月经2011-2-15，预产期2011-11-22。停经40余天在当地医院查尿妊娠试验阳性提示为早孕，孕早期无恶心呕吐不适，孕4月感胎动至今，不定期产检无明显异常。3小时前在家无明显诱因下出现大量阴道流液，色清，约半小时后出现阵发性下腹痛，门诊拟G1P0孕40+5周LOA临产，胎膜早破收住入院。病例资料（三）入院时生命体征：体温：36.6℃﹑脉搏：88次／分﹑呼吸：20次／分﹑血压：135／95㎜Hg.身高165，体重63Kg.”产科检查：宫高30㎝﹑腹围93㎝﹑胎位：LOA，胎心55-150，先露头，未入盆。宫缩持续20秒，间歇4-6分钟，胎膜已破，羊水清，宫口开指松,宫颈口正中触及一条索状物，有搏动。治疗护理经过（一）11月27日14：20入院后立即听胎心，取臀高位，持续上推胎头，行脐带还纳术，做好各项术前准备，孕妇心情较紧张，做好心理护理，14：35护送入手术室。术中取出一女性活婴，重2900g,1分钟评8分，5分钟评9分，胎盘附着于子宫下段前壁近宫颈内口，胎盘胎膜剥离完整，术中出血约800ml，术中宫体注射欣母沛250ug,手术顺利，新生儿转儿科。术中诊断：G1P1孕40+5周LOA难产活婴，胎膜早破，脐带脱垂，胎儿宫内窘迫，边缘性前置胎盘，产后出血。术毕于15:35返回病房，生命体征平稳,医嘱予一级护理，禁食6小时后改流质饮食，吸氧，抗炎促宫缩补液等治疗。体温波动在36.6℃-38.2℃治疗护理经过（二）11-28：术后第一天，产妇子宫收缩可，阴道少量出血，医嘱予停米索，停口护会护导尿，停尿管后小便自解，无尿频，尿急，尿痛等不适，体温波动在36.9℃-37.8℃。11-29：术后第二天，肛门已排气，医嘱改二级护理，半流质饮食，予补血治疗。进稀饭后无不适。体温波动在37.6℃-38.1℃。能自行挤奶。治疗护理经过（二）11-30：术后第三天，体温正常，医嘱停长期补液。11-31：辅助检查（实验室）11-26B超示宫内单活胎，头位（双顶径82，股骨长径71）11-27血常规提示，WBC：6.5*109/l，N：76.6%.HB:104g/l11-28尿常规提示，尿WBC：+3，WBC342.3（0.0-26.0）高倍WBC62（0-5）。11-29血常规提示，WBC：13.2*109/l，N：82%.HB:80g/l11-30血常规提示，WBC：10.4*109/l，N：78.7%HB:75g/l存在的护理问题术前1.有胎儿受损的危险（11-27）2.焦虑（11-27）术后1.产后出血（11-27）2.有感染的危险（11-27）3.自理能力下降（11-27）4.母乳喂养中断(11-27)胎儿受损的危险（11-27）相关因素：与脐带脱垂有关。预计目标：新生儿出生1分钟评分在7分以上。护理措施1.立即听胎心，取臀高位，持续上推胎头，行脐带还纳术，供给高浓度氧气8-10L／min，做好术前准备，送手术。2.手术时，做好新生儿复苏抢救准备。11-27评价:新生儿出生后１分钟评8分5分钟后评9分转儿科继续观察焦虑（11-27）相关因素：知道脐带脱垂后担心胎儿安危预期目标：住院期间产妇情绪稳定，配合治疗护理。护理措施1、利用为患者做术前准备的短暂的时间里，向患者及家属讲解手术的必要性及手术的大致经过，消除其紧张的心理。2、鼓励家属陪伴,并多于关心交流。11-27病人情绪稳定，能够面对手术，术后新生儿转儿科，一般情况可，患者无明显焦虑心理。产后出血（11-27）相关因素：与术中出血800ML有关预期目标：术后三天内不发生大出血护理措施1.术中宫体注射欣母沛250ug。2、术后观察病人的生命体征、阴道出血的量、色、性状。3、观察子宫收缩情况，子宫的高度、质地，教会产妇腹部按摩子宫。切口敷料是否干洁，有无渗血。4、遵医嘱使用子宫收缩药。5、密切观察血常规、凝血功能。6.保证产妇充足睡眠，加强营养，肛门排气后给予高热量饮食，多食富含铁的食物，宜少量多餐效果评价：术后患者子宫收缩可，阴道出血量少于月经量。有感染的危险（11-27）相关因素：1.术前与胎膜早破，术者的手保持在阴道内时间长有关。2.术后与失血后抵抗力下降及手术损伤及尿管放置有关。预期目标：病人住院期间无感染发生，血象体温正常.护理措施1.术前术后各项操作严格执行无菌操作。2.术后观察腹部切口、阴道出血，尿管放置情况，做好尿管护理，留置导尿期间多饮水，每天会阴护理两次，口腔护理一次。3.遵医嘱使用抗生素，补血药，观察药物疗效和副作用。4.保持环境清洁，告知家属减少探视，保暖，避免受凉。5.观察血象，体温。6.保持床单位整洁干燥。效果评价：住院期间患者腹部切口干洁，术后第三天体温恢复正常，血象基本正常自理能力下降（11-27相关因素：手术创伤、输液，尿管的放置等有关。预期目标：术后二天内能配合护士及家属料理基本生活，以后逐步自理。护理措施1、加强巡视，及时发现病人所需，帮助解决。2、要求家属陪伴一人。3、将日常生活用品及呼叫器放于伸手可及之处。4、制定术后活动计划：鼓励病人早期适当床上活动，逐步下床活动，避免剧烈运动。效果评价：11-28术后第一天尿管拔除后患者能床边活动。术后第二天患者能配合护士及家属料理基本生活。母乳喂养中断相关因素：新生儿出生后转儿科治疗。预期目标：产妇没有悲伤情绪，掌握挤奶方法，无乳涨发生。护理措施1、安慰产妇情绪，做好产妇的心理护理工作。2、协助并教会病人及其家属挤奶的方法3.告诉家属足月奶常温下可放8小时，冷藏24小时，人乳不可直接放于火上或微波炉内加热，应用热水温热，以减少其中营养成分的破坏。4.鼓励新生儿出院后继续母乳喂养。效果评价：住院期间无乳涨的发生。