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查房内容1、病史汇报2、护理问题3、护理措施4、复习：咯血的相关知识1、病史汇报患者仇如一，女，79岁。因“咳嗽、痰中带血一周，加重伴咯血一天，量约50ml于04-02入呼吸科，经治疗后稍好转，04-04晨，患者再次出现咯满口鲜血并伴有血饱，心率下降，紧急气管插管，气道内吸出大量鲜红色血液，并予肾上腺素、多巴胺等强心、升压治疗，患者血氧渐上升至80%左右，心率100次/分，血压150/76mmHg左右，为进一步生命支持转入ICU转入诊断：大喀血、支气管扩张、慢性阻塞性肺病、肺心病、高血压、糖尿病、两肺陈旧性结核。病史汇报转入时查体：意识昏迷，GLS评分4分，消瘦，桶状胸，双肺可及散在湿罗音，人工气道，内吸出较多鲜血粘痰，自主呼吸微弱，予呼吸机辅助呼吸，深静脉置管补液止血。入室生命体征：T36.7℃P120次/分R30次/分BP60/43mmHgSPO275%血气：病史汇报【既往史】“糖尿病”病史二十余年，平日不服药，血糖控制平稳；“高血压、慢性气管炎、末梢神经炎”病史二十余年，“肺心病”病史二年，平日服药，病情控制平稳；“双眼白内障”手术史，具体情况不详；2012年8月有右股骨粗隆间粉碎性骨折史，当时保守治疗。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。有“左氧、拜复乐、阿奇霉素、新普瑞欣”药物过敏史。预防接种史不祥。病史汇报辅助检查胸腹部CT示：两肺支气管扩张伴周围炎症纵膈内淋巴结轻度肿大主动脉、冠脉硬化左侧胸腔少量积液脾大X线：桶状胸，慢性支气管炎病史汇报实验室病史汇报病史汇报04-06气道出血基本控制，脱机24h患者无不适，心电监护各项指标正常予拔除气管插管。拔出后数分钟，患者突然出现双眼上翻，口唇发绀，呼之不应，经口腔吸出大量痰栓，心率减慢，52次/分，SPO260%，立即予再次气管插管，吸出大量黄粘痰，伴有陈旧血痂。接呼吸机辅助呼吸2、护理问题就以上病史，请提出护理诊断？护理问题窒息：呼吸形态改变，气体交换受损感染焦虑与恐惧并发症：休克的危险3、护理措施窒息：1、床边备抢救物品：吸引装置，气管插管或气切包，吸氧装置或呼吸机。2、安置病人：清醒患者可处于俯卧头低足高位，自行咯出。昏迷患者平卧头侧位，并及时吸出血痰。3、保持气道通畅，避免呼吸道梗阻。尤其是出血控制后。痰痂堵塞极易造成窒息再发生。4、氧疗，气道通畅后，给予高流量吸氧，自主呼吸受损时给予呼吸兴奋剂，必要时进行机械通气。护理措施呼吸道管理1、做好人工气道患者护理：气囊，湿化，吸痰，意外拔管及基础护理2、呼吸机的使用、程序化脱机及治疗效果、VAP预防3、观察再出血4、患者自身呼吸功能锻炼护理措施感染1、清除积血2、雾化吸入3、医嘱使用抗生素4、无菌操作：吸痰、手卫生5、观察治疗效果：X结果，白细胞计数、体温变化等。护理措施焦虑与恐惧1、解释讲解2、交流与沟通3、家人支持4、环境适应，分散注意力5、镇静与休息知识回顾咯血：是指声门以下呼吸道和肺组织任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称为咯血分型：痰中带血少量咯血100ml/d中等量咯血100~500ml/d大咯血500ml/d或1次300ml大咯血致死原因①大量咯血阻塞呼吸道；②病人体弱、咳嗽无力或咳嗽发射功能下降，无力将血液咯出；③病人极度紧张，诱发喉头痉挛病因和发病机制：病因有上百种，主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，其次为支气管扩张，支气管肺癌亦居前列。支气管疾病肺和肺血管疾病全身性疾病支气管扩张*肺结核*血液病支气管肺癌*肺炎*钩端螺旋体病支气管内膜结核*肺脓肿*流行性出血热慢性支气管炎肺淤血或肺水肿*（包括二尖瓣狭窄）替代性月经支气管腺瘤肺梗死肺出血-肾炎综合征结核性支气管扩张右中叶综合症非特异物支气管炎症肺转移癌支气管静脉曲张尘肺肺寄生虫病肺间质纤维化特发性含铁血黄素沉着症确定病因：咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状，临床表现、实验室检查和必要的辅助检查，可对咯血病因做进一步的鉴别。１、脓肿痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓肿；肺水肿多见于泡沫痰；２、长期卧床，有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞；３、青少年咯血提示肺结核可能；４、40岁以上男性持续性痰中带血或血痰，应考虑支气管肺癌的可能性；５、有生吃螃蟹或蝲蛄史者，应考虑肺吸虫病；６、咯血与月经周期有密切短息，可能为替代性月经。咯血先兆的观察表现：喉痒，胸闷、气紧、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状，病人恐俱不安，突然胸闷，挣扎坐起，呼吸困难巨增，面色青紫，继而发生窒息，昏迷。以胸部不适或咽喉发痒表现多见。先兆症状出现后3min～6min内发生咯血咯血鉴别：１）鼻、咽和口腔部出血此类病人尤其是后鼻或咽及牙龈出血可自口腔吐出，易误诊为咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作２）咯血呕血出血途径经气管咯出经食管呕出颜色和形状色鲜红、泡沫状暗红或咖啡色、无泡沫伴随物常混有痰液混杂食物或胃液PH碱性酸性前驱症状咯血前常有喉部瘙痒呕血前常有上腹不适或恶心出血后表现血痰黑便病史肺或心脏病史胃或肝病史咯血和呕血的临床鉴别止血法多：药物、纤支镜下、肺动脉栓塞、紧急手术等１、药物：常用止血药物①垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。②血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压;同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有：酚妥拉明：为α受体阻滞剂，采用此方法治疗大咯血。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。④一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。氨基己酸。酚磺乙胺：此外尚有减少毛细血管渗漏的安络血;参与凝血酶原合成的维生素K;对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。气管镜下止血：药物治疗无效者科经纤维支气管镜检查发现出血，用肾上腺素2~4mg加入4℃生理盐水10~20ml局部滴入。大咯血是可用支气管镜放置气囊导管堵塞出血部位止血。24h后放松气囊，观察苏小时无在出血即可拔管。也可用血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血，方法是将纤维支气管镜插入出血部位后，注入1000u/ml的凝血酶溶液5~10ml或给予2%纤维蛋白原2~5ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原1~10ml，保留一5分钟，证明出血已停止时，再拔管观察。但一般认为在大咯血是不宜做纤维支气管镜检查和止血治疗，必要时做好抢救准备。支气管动脉栓塞：对不宜手术而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义。方法是由股动脉插管先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯或金属是卷子进行动脉栓塞。紧急手术止血：仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血患者。手术适应症：①咯血量大于600ml/12小时；②一次咯血量≥200ml,24小时内反复发生③曾有大咯血窒息史。手术禁忌症：①有全身出血倾向②肺癌晚期③二尖瓣狭窄心肺功能不全④出血部位不明确护理一般护理：教导病人咳痰或咯血后要用清水清洁口腔，保持口腔清洁，预防口腔感染。保持呼吸道通畅：咯血时需轻轻拍击患者健侧背部，嘱病人不要屏气，以免引发喉头痉挛，使血液引流不畅导致窒息。休息与卧位:小量咯血以静卧休息为主，大量咯血要绝对卧床。取患侧卧位，减少患侧活动度，防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气。病情观察观察病人咯血的量、颜色、性质及出血速度。监测生命体征及意识状态的变化。观察有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息前征象。定期查询患者的实验室检查结果。饮食护理给予温凉，易消化饮食，并制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。食欲低时可少量多餐，避免产气食物（马铃薯、豆类等），保持大便通畅。大咯血时禁食。心理护理药物护理：治疗原则：止血、保持呼吸道通畅、病因治疗谢谢观看