特好的心电图课件

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12009医师三基实践技能考试心电图知识培训2一、心电图的测量心电图记录纸由纵线和横线划分为各为1mm2的小方格。当走纸速度为25mm/s时,每两条纵线(1mm)表示0.04s(即40ms),当标准电压1mV=10mm时,两条横线间(1mm)表示0.1mV。3心电图图形横坐标为时间,1小格为1mm=0.04秒纵坐标为电压,1小格为1mm=0.1mV4心率的测量:计算法:测量心率时,只需测量一个R-R(或P-P)间期的秒数,然后被60除即可求出。例如:R-R间距为0.8s,则心率为60/0.8=75次/分。还可采用查表法或使用专门的心率尺直接读出相应的心率数。心率明显不齐时一般采取数个心动周期的平均值来进行测量。5三、正常心电图波形特点和正常值正常心电图波形特点返回QRS波返回ST段61、P波代表心房除极的电位变化。(1)形态:P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形,有时可能有轻度切迹。心脏激动起源于窦房结,因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的,所以P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联中均向上,aVR导联向下,其余导联呈双向、倒置或低平均可。(2)时间:正常人P波时间小于0.12s。(3)振幅:P波振幅在肢体导联小于0.25mV,胸导联小于0.2mV。图示P波72、P-R间期从P波的起点至QRS波群的起点,代表心房开始除极至心室开始除极的时间。心率在正常范围时,成人的P-R间期为0.12~0.20s。在幼儿及心动过速的情况下,P-R间期相应缩短。在老年人及心动过缓的情况下,P-R间期可略延长,但不超过0.22s。间期83、QRS波群代表心室除极的电位变化。(1)时间:正常成年人多为0.06~0.10s,最宽不超过0.11s。9(2)波形和振幅:正常人V1、V2导联多呈rS型,V1的R波一般不超过1.0mV。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型,R波振幅不超过2.5mV。在V3、V4导联,R波和S波的振幅大体相等,正常人的胸导联R波自V1至V6逐渐增高,S波逐渐变小,V1的R/S小于1,V5的R/S大于1。图示V1V2V3V4V5V610aVR导联的QRS主波向下,可呈QS、rS、rSrˊ或Qr型,aVR的R波一般不超过0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型,也可呈rS型。I导联的R波小于1.5mV,aVL的R波小于1.2mV,aVF的R波小于2.0mV。I、Ⅱ、Ⅲ导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下,其主波一般向上。11六个肢体导联的QRS波群振幅(正向波与负向波振幅的绝对值相加)一般不应都小于0.5mV,六个胸导联的QRS波群振幅(正向波与负向波振幅的绝对值相加)一般不应都小于0.8mV,否则称为低电压(肢体导联低电压、胸导联低电压)。(3)R峰时间:又称室壁激动时间(VAT),指QRS起点至R波顶端垂直线的间距.如有Rˊ波,则应测量至Rˊ峰;如R峰呈切迹,应测量至切迹第二峰。正常成人R峰时间在V1、V2导联不超过0.04s,在V5、V6导联不超过0.05s。12(4)Q波:除aVR导联外,正常的Q波振幅应小于同导联中R波的1/4,时间应小于0.04s。V1~V2导联中不应有q波,但偶可呈QS。正常Q波异常Q波134、J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点称为J点。J点大多数在等电位上,通常随ST段的偏移而发生移位。有时可因心室除极尚未完全结束,部分心肌已开始复极致使J点上移。还可由于心动过速等原因,使心室除极于心房复极并存,导致心房复极波(Ta波)重叠于QRS波群的后段,从而发生J点下移。145、ST段自QRS波群的终点至T波起点间的线段,代表心室缓慢复极过程。正常的ST段多为一等电位线,有时亦可有轻微的偏移,但在任一导联,ST段下移一般不应超过0.05mV;ST段上抬在V1~V2不超过0.3mV,V3不超过0.5mV,V4~V6导联与肢体导联不超过0.1mV。图示ST下移156、T波代表心室快速复极时的电位变化。(1)方向:在正常情况下,T波的方向大多和QRS主波的方向一致。T波方向在I、Ⅱ、V4~V6导联向上,aVR导联向下,Ⅲ、aVL、aVF、V1~V3导联可以向上、双向或向下。若V1的T波向上,则V2~V6导联就不应再向下。16(2)振幅:在正常情况下,除Ⅲ、aVL、aVF、V1~V3外,T波的振幅一般不应低于同导联R波的1/10。T波在胸导联有时可高达1.2~1.5mV尚属正常。177.Q-T间期从QRS波群的起点至T波终点,代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。Q-T间期长短与心率的快慢密切相关,心率越快,Q-T间期越短,反之越长。心率在60~100次/分时,Q-T间期的正常范围应为0.32~0.44s。188.U波是在T波之后0.02~0.04s出现的振幅很低小的波,代表心室后继电位。U波方向大体与T波相一致。(以胸导联V2~V4易见,V3较明显)U波明显增高常见于血钾过低。低钾191.高血钾细胞外血钾浓度超过5.5mmol/L,致使Q-T间期缩短和T波高耸,基底部变窄,血清钾>6.5mmol/L,则QRS波群增宽,P-R间期及Q-T间期延长,R波电压降低及S波加深,ST段压低。20当血清钾增高>7mmol/L,QRS波群进一步增宽,P-R及Q-T间期进一步延长;P波增宽,振幅减低,甚至消失,有时实际上窦房结仍在发出激动,沿三个结间束经房室交界区传入心室,因心房肌受抑制而无P波,称之为“窦室传导”。高血钾的最后阶段,宽大的QRS波甚至与T波融合呈正弦波。高血钾可引起室性心动过速、心室扑动或颤动,甚至心脏停搏。2122232.低血钾典型改变为ST段压低,T波低平或U波增高(U波>0.1mV或U/T>1或T-U融合、双峰),Q-T间期一般正常或轻度延长,表现为Q-T-U间期延长。低血钾明显时,可使QRS波群时限延长,P波振幅增高。24返回低血钾典型改变为:ST段压低,T波低平或U波增高(U波>0.1mV或U/T>1或T-U融合、双峰)2526四、窦性心律及心律失常凡起源于窦房结的心律,称为窦性心律。窦性心律属于正常节律。1.窦性心律的心电图特征:P波规律出现,且P波形态表明激动来自窦房结(即P波在I、Ⅱ、aVF、V4~V6直立,aVR倒置)。正常窦性心律的频率一般为60~100次/分。272829302.窦性心动过速正常成人窦性心律的频率>100次/分,称为窦性心动过速。常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用等情况。31窦性心动过速323.窦性心动过缓窦性心律的频率<60次/分时,称为窦性心动过缓。颅内压增高、甲状腺功能低下或使用β受体阻滞剂等可引起窦性心动过缓。窦性心动过缓低于40次/分较少见。3334窦性心动过缓35期前收缩期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动,又称过早搏动或早搏,是临床上最常见的心律失常。36期前收缩的心电图诊断常用术语如下:联律间期:指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。代偿间歇:指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动,其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。37插入性期前收缩:指插入在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩。38单源性期前收缩:指期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返径路,其形态、联律间期相同。39多形性期前收缩:指在同一导联中出现二种或二种以上形态互不相同的异位搏动(联律间期相同)。4041多源性期前收缩:指在同一导联中出现二种或二种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。42二联律是指:期前收缩与窦性心律交替出现;43三联律是指:每两个窦性心搏后出现一次期前收缩。44451.室性期前收缩心电图表现:①期前出现QRS-T波其前无P波或无相关P波;②QRS形态宽大畸形时限>0.12s,T波多于主波方向相反;③代偿间歇多完全。代偿间歇完全:早博前后的两个窦性P波间距=正常P-P间距的两倍。46474849502.房性期前收缩心电图表现:①期前出现异位P′波,形态与窦性P波有所不同;②P′-R间期通常>0.12s;③代偿间歇多不完全。P′代偿间歇不完全:早博前后的两个窦性P波间距正常P-P间距的两倍。51房性早搏5253如异位P′后无QRS-T波,则为未下传的房性期前收缩;543.交界性期前收缩心电图表现:①期前出现的QRS-T波,其前无窦性P波,QRS-T形态与窦性下传基本相同;55②出现逆行P′波,可发生与QRS波群之前(P′-R间期<0.12s或QRS波群之后(R-P′间期<0.20s或与QRS相重叠;③多为完全性代偿间歇。56异位性心动过速异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返引起的快速异位心律(早博连续出现3次或3次以上)。根据发生部位,可分为:房性、交界性及室性心动过速。1.阵发性室上性心动过速理应分为房性与交界性心动过速,但常因P′波不易辨别,故将两者统称为室上性心动过速。57阵发性室上性心动过速该心动过速发作时有突发、突止的特点,频率一般在160~250次/分,节律快而规律,QRS形态一般正常。585960预激综合征常可引发房室折返性心动过速。61室性心动过速心电图表现:①频率多在140~200次/分,节律可稍不齐;②QRS波群宽大畸形,时限通常>0.12s;③如能发现P波,房室分离,则诊断明确;④偶尔会有心房激动夺获心室或发生室性融合波。RonT6263扭转型室性心动过速发作时可见:一系列增宽变形的QRS波群以每3~10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向,每次发作持续数秒到数十秒而自行终止,但极易复发或转为心室颤动。64扭转型室性心动过速6566心室扑动与心室颤动心室扑动一般具有两个条件:①心肌明显受损,缺氧或代谢失常;②异位激动落在易颤期。心室扑动心电图特点:无正常QRS-T波,代之以连续快速而相对规则的大振幅波动,频率达200~250次/分。67*心室扑动*68心室颤动往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上:QRS-T波完全消失,出现大小不等、极不匀齐的低小波,频率200~500次/分。6970心室扑动与颤动71室早室速室颤72RonTRonT73RonT7475房扑心电图特点是:正常P波消失,代之连续的大锯齿状扑动波(F),F波间无等电位线,波幅大小一致,间隔规律,频率多在250~350次/分,大多数不能全部下传,而以固定房室比例(2:1或4:1)下传,故心室律规则。图7677787980房颤心电图特点是:正常P波消失,代之大小不等、形状各异的颤动波(f),心房f波的频率为350~600次/分;心室律绝对不规则,QRS波一般不增宽.8182838485房室传导阻滞(AVB)是临床上最常见的一种心脏传导阻滞。窦房结的激动在激动心房的同时经房室交界区传入心室,引起心室激动。通常分析P与QRS波的关系可以了解房室传导情况。房室传导阻滞可发生在不同水平(房内、房室、左、右束支或三支),阻滞部位愈低,危险性也就愈大。房室传导阻滞多由器质性心脏病所致,少数可见于迷走神经张力增高的正常人。86(1)一度房室传导阻滞:心电图主要表现为P-R间期延长。在成年人若P-R间期>0.20s(老人P-R间期>0.22s)或对两次检侧结果进行比较,心率没有明显改变而P-R间期延长超过0.04s,可诊断为一度房室传导阻滞。878889(2)二度房室传导阻滞:心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏,分两种类型。①二度I型房室传导阻滞(称MorbizI型):表现为P波规律地出现,P-R间期逐渐延长,直到一个P波后脱漏一个QRS波群,漏搏后传导阻滞得到一定恢复,P-R间期又趋缩短,之后又复逐渐延长,如此周而复始地出现,称为文氏现象。90通常以P波数与下传数的比例来表示房室阻滞的程度,例如4:3传导表示4个P波中有3个下传心室,而只有一个P波不能下传。91二度I型房室传导阻滞92②二度Ⅱ型
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