空洞病变的诊断与鉴别诊断

肺空洞病变的诊断与鉴别诊断武汉大学中南医院放射科鲁植艳[e-mail]•影像学上肺空洞----是肺内的病变组织坏死、液化，经支气管引流排出后形成的空腔，当气体进入空腔，并在高密度病灶内形成低密度区域。•空洞是肺部疾病常见的一种影像学表现。很多疾病在发展过程中可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形态各有特点。分型薄壁空洞（≤3mm）厚壁空洞（3mm)虫蚀样空洞(无壁空洞）•空洞壁厚＞15mm95%为恶性病变。•5~15mm良恶性相当。•空洞壁最厚处＜4mm92%为良性病变。1、薄壁空洞•主要由薄层的肉芽组织及纤维组织构成。•X线上为边缘完整、光滑，境界清楚的透亮区。•呈圆形，洞壁约2-3mm,均匀性薄壁，壁内缘光滑，外缘规整，边缘多模糊，周围见渗出性病变或树芽征。•空洞多无液平。•多见于肺结核。2、厚壁空洞•空洞壁由干酪样坏死、肉芽组织及纤维组织或肿瘤组织构成。•存在于片状、肺段或肺叶阴影内的透亮区，壁内缘清、外缘不清、有气液平面，见于急性肺脓肿。•肿块、结节内空洞、偏心、壁内缘凹凸不平、有壁结节，见于肺结核、肺癌。急性肺脓肿继发性肺结核肺腺癌3.虫蚀样空洞•多见于干酪型肺炎，干酪性坏死经支气管排出形成。•亦可见于肺浸润型黏液腺癌，肿瘤细胞附壁生长，形成活瓣样官腔阻塞，导致肺泡腔过度充气，形成空洞征。•表现为大片实变中大小不等、形态不规则的多发透亮区，洞壁不明显，实变区可见充气支气管。干酪型肺炎肺浸润型黏液腺癌分类常见形成空洞的疾病：•肺结核•肺脓肿•肺真菌感染•周围型肺癌•肺浸润型黏液性腺癌•肺转移瘤•肺韦格纳氏肉芽肿结核空洞1、虫蚀样空洞2、薄壁空洞3、厚壁空洞干酪性肺炎---虫蚀样空洞虫蚀样空洞见于干酪型肺炎，干酪性坏死经支气管排出而成。表现为大片实变中大小不等、形态不规则的多发透亮区，洞壁不明显为干酪样坏死肺组织，实变区可见充气支气管。肺结核---薄壁空洞卫星病灶薄壁空洞•结核空洞最常见类型•浸润型肺结核病变内发生干酪样坏死后产生的空洞。•呈圆形，大小不一，洞壁约2-3mm,为均匀性薄壁空洞，壁内缘光滑，周围见渗出性病变或树芽征。浸润干酪样厚壁空洞厚壁空洞结核性厚壁空洞合并钙化结核球中小空洞、裂隙样空洞结核---厚壁空洞•见于病史长、慢性迁延不愈患者，结核球或局限性干酪样病灶中发生的空洞及慢性纤维化空洞•慢性纤维化空洞常为不规则形态，洞壁厚且厚壁不均，内外缘均不规整，洞壁可见钙化，周围常有纤维条索影相连•结核球空洞较小，可为裂隙状结核性空洞影像特点•空洞壁厚薄不一，以薄壁、光滑空洞多见。•厚壁空洞多为近肺门侧偏心性的空洞，洞壁内缘可凹凸不平；洞壁可有钙化，壁外缘可有纤维条索相连。•空洞内多无气液平面。•空洞壁不强化或仅有轻度强化。结核好发部位常见（上叶尖后段及下叶背段）病变周围有卫星病灶结核病灶具有多样性，累及周围肺组织形成卫星灶。肺内可见多发病灶、树芽征等肺内多伴有边界模糊的斑片影、实变影，纤维条索或斑点状钙化及小叶中心性结节，树芽征。常合并结核性胸膜炎表现，胸膜肥厚、黏连、钙化2.肺脓肿•急性肺脓肿•慢性肺脓肿•血源性肺脓肿•继发性肺脓肿急性肺脓肿•急性肺脓肿发病急剧，有高热、寒战、咳嗽、胸痛等症状，一周左右后可有大量脓痰咳出，腥臭味。•X线：急性期见较大片状的致密阴影，实变中如有坏死、液化则有局部密度稍减低；坏死物排出后形成空洞。•CT：急性期形成的空洞内壁多不规则。急性肺脓肿急性肺脓肿慢性肺脓肿•脓肿周围炎性浸润吸收•纤维结缔组织增生→洞壁周围不规则•广泛纤维条索影及胸膜增厚影•厚壁空洞，有或无液平•可有支气管扩张及肺气肿出现慢性肺脓肿血源性肺脓肿•两肺多发性结节状或片状密度增高影，肺外周多见•结节常边缘模糊，周围有渗出•其内液化坏死呈低密度或出现小空洞、液平血源性肺脓肿病灶多变、易变、快变，此起彼伏继发性肺脓肿继发邻近感染肺脓肿患侧膈肌升高，活动受限膈上大片致密影，内有液平面的空洞胸膜肥厚粘连•肺脓肿常有气液平面•肺脓肿患者有高热、寒战、咳脓臭痰•血象异常，白细胞高，中性粒细胞比例高•病灶变化快肺真菌病肺真菌性空洞常见于曲霉菌病、隐球菌病曲霉菌病空洞既可以是基础疾病肺结核、支气管扩张形成，也可以是血管侵袭性曲霉菌病破坏肺组织形成空洞內见曲菌球曲菌球由曲霉菌菌丝、炎性细胞、纤维蛋白、粘液和坏死的肺组织、细胞碎屑组成球形物。新月征：曲菌球填充于空洞内，见裂隙样或半月形透光区可活动：空洞内的曲菌球大部分可以随体位改变呈重力性移位，即滚球征。所以，大部分曲菌球位于空洞底部，亦可见少数悬浮于空洞中，呈悬球征。•曲菌球结节无血供，不强化。隐球菌结节內见空洞空洞为隐球菌的重要CT征象可为结节肿块内单发空洞或多发小空洞空洞为厚壁，内壁常不规整，外壁可分叶，边界不清洞壁外缘可见晕征肺真菌病影像具有多发、多样、多变病灶曲霉菌及隐球菌感染均以肺内多发结节肿块、实变为主，两者均有较为特征的“晕征”曲霉菌病空洞内含曲菌球、菌丝，可出现空气新月征、悬球征，曲菌球可移动隐球菌病灶以胸膜下分布为主周围型肺癌•肺腺癌、鳞癌肿瘤内血管压迫、破坏，癌组织缺血坏死经支气管肺排出可形成空洞•洞壁为坏死和增殖的肿瘤组织肺癌厚壁空洞•肺癌空洞形成，从整体形态看病变仍具有肺癌特点，如分叶征、毛刺征、切迹征，胸膜凹陷，血管集束征；周围组织结构侵犯，实质内不定行恶性钙化，远处转移、淋巴结转移肿大，支气管狭窄与截断等•肺癌空洞壁厚薄不均，内壁凹凸不平，可见附壁结节•肺癌实性部分、空洞壁有中度、明显均匀强化。•肺癌空洞多位于远肺门侧。•肺癌空洞多为厚壁、偏心空洞，空洞中心偏于远肺门侧肺浸润型黏液性腺癌•2011年，原粘液性支气管肺泡癌更名为肺浸润型黏液腺癌，此型具有与转移性胃肠道腺癌相似的组织学特点，ck-20可表达阳性。•此型分化较好，进展慢，临床症状以咳嗽，晚期则大量咳粘液痰混合型磨玻璃样影实变伴充气支气管影以上三幅图中可见多发结节、实变影，且大多存在空洞、假空洞。有专家认为浸润型粘液腺癌肿瘤细胞先形成空洞病灶，再分泌黏液形成实变、磨玻璃影，故影像上为以空洞为中心的实变。这点可与肺脓肿空洞鉴别。空洞型肺转移瘤•腺癌鳞癌在肺内转移易形成空洞。•其中鳞状细胞癌以男性头颈部与女性生殖器肿瘤多见，腺癌主要来自结肠及乳腺癌。•肺癌亦可发生空洞性肺内转移，且原发病灶内可有空洞形成牙龈癌多发肺转移肝癌多发肺内转移肺癌多发肺内转移•多发结节合并小空洞，病灶随机分布•空洞圆形，大小不一、壁薄，光滑均匀，直径在0.5~0.8cm左右。•有肿瘤病史肉芽肿性血管炎（GranulomatosiswithPolyangiitis,GPA）•继往称韦格纳肉芽肿（Wegener'sgranulomatosis,WG)是一种病因不明的以坏死性肉芽肿和坏死性血管炎•为特征的多系统疾病，上呼吸道、肺脏、肾脏损伤是该病典型的三联征表现多见，也可以仅局限于肺部。•临床表现无特异性，表现为咳嗽、咯血、呼吸困难等症状•肿瘤细胞附壁生长，形成活瓣样官腔阻塞，导致肺泡腔过度充气，形成空洞征和假空洞症。鉴别影像表现（合并空洞，常误诊）•洞壁多厚薄不均、可为薄壁、厚壁或呈结节状•内壁多不光整、空洞中央可见结节，呈“孤岛征”、环形空洞•合并感染时空洞内可见气-液平面•增强扫描洞壁强化明显囊性PCP－卡氏肺孢子菌病肺炎男性33岁HRCT两肺毛玻璃影肺实变多发薄壁囊肿小叶间裂增厚.毛霉菌感染其他少见空洞肺淋巴管平滑肌瘤病•肺淋巴管平滑肌瘤病的肺囊肿具有显著特点，为全肺均匀分布的大小不等的薄壁囊肿，直径在0.5~5cm之间，囊壁的厚度一般2mm。早期囊肿较小，随病情发展囊肿加大。•这类形态的囊肿发生率为100%，是诊断肺淋巴管平滑肌瘤病的重要依据。包囊虫肺放线菌病95•图a-d艾滋病相关性马红球菌肺炎•病史：CDC确认艾滋病患者。男，35岁。阵发性咳嗽、咳痰，以白色稀泡痰为主，体温最高40℃，CD493cells/µl。•图示：（图a-b）DR正侧位显示右侧肺门巨大球形肿块阴影，其中可见空洞阴影及液-气平面阴影。（图c）HE染色，肺组织内出血，大量淋巴细胞聚集。（图d）马宋染色，其内可见分枝状紫红色马红球菌。马红球菌abdc组织包浆菌病马尔尼菲青霉菌白色假丝酵母菌肺奴卡菌病空洞病变诊断要点•1、单发or多发？•2、厚壁or薄壁？•3、内壁壁均匀、光整or凹凸不平、壁结节？•4、外壁是否有晕征、分叶、毛刺、胸膜凹陷、血管聚集、支气管截断？•5、洞壁强化如何？洞壁有无钙化？•6、空洞内有无气液平面、曲菌球、菌丝?•7、病灶周围有无卫星病灶、树芽征？•8、肺内其他病灶如何？病灶分布特点？•9、病灶短期变化？•患者症状？结核病史？肿瘤史？免疫功能？实验室检查？中南医院欢迎您！