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帕金森病(Parkinson’sdisease)现病史：患者6年前无明显诱因下开始出现双下肢沉重感，伴有行动迟缓，有时吞咽困难，诉有头昏，为头部昏沉感，无神志不清，无视物旋转，无发热寒战，无四肢活动障碍，无恶心呕吐，曾多次在我院住院治疗，末次在本科住院为去年11月，给予对症治疗后好转出院，出院后一直服用“美多芭、维生素B6、舒将之、天保宁、帕罗西汀”等，并不定期予中草药治疗。一年来症状无明显加重或缓解，一周前患者开始出现排尿异常，主要为控制不佳，偶有尿失禁情况，除以夜间为主，近日白天也出现，同时又言语异常，夜间较多，并有夜间睡眠时间增加，患者无发热寒战，无四肢活动障碍，无抽搐，无头痛呕吐，无胸闷胸痛。今为进一步治疗再次入院。既往史：左眼白内障手术史。帕金森综合症，服用美多芭，冠心病、慢性胃炎。否认个人史：出生于金华，学历大学，职业离休，否认外地久居史，否认烟酒嗜好，否认性病及冶游史。帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)又名震颤麻痹。是由英国医生詹姆士·帕金森（JamesParkinson）首先描述的常见的中老年人神经系统变性疾病临床上衣静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主要特征。黑质多巴胺能神经元变性死亡。但为何会引起变性死亡尚未完全明了。12环境因素危险因素3遗传因素年龄老化促发因素病理改变：黑质和纹状体的神经元脱失（大于50%出现临床症状）和Lewy体生化改变：黑质多巴胺能神经元通过黑质纹状体通路将多巴胺输送到纹状体，参与基底核的运动调节。纹状体黑质脊髓前角运动神经元调节运动功能DAACh姿势平衡障碍静止性震颤肌强直运动迟缓@主要症状1、拇指与食指“搓丸样”动作，节律4~6Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失2、常为首发症状(60%~70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累铅管样强直：肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管；齿轮样强直：若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮，是肌强直与静止性震颤叠加所致。+一般性表现：–动作启动困难–自主动作变慢、幅度变小–重复动作易疲劳–做序列性动作困难–不能同时做多个动作–僵住+特殊表现：–解系鞋带、扣纽扣难–“小写症”–“面具脸”–手摆动减少–流涎–言语减少，语音低沉单调+站--屈曲体姿+行--步态异常+转弯--平衡障碍+早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失有时行走过程中全身僵住，不能动弹，称为冻结现象。有时迈步后，以极小的步伐越走越快，不能及时止步，称为前冲步态或慌张步态。一级：一侧症状，轻度功能障碍二级：两侧肢体和躯干症状，姿势反应正常三级：轻度姿势反应障碍，生活自理，劳动丧失四级：明显姿势反应障碍，生活劳动能力丧失，可站立稍可步行五级：帮助起床，限于轮椅活动1.血、脑脊液常规检查无异常。2.影像学：CT、MRI检查无特征性改变，PET（正电子发射断层扫描）或SPECT(单光子发射计算机断层成像术)检查有辅助诊断：目前主要是依赖脑葡萄糖代谢显像。3.其他：经颅超声：发现大多数患者黑质回声增强。静止性震颤运动迟缓齿轮样肌强直姿势反射障碍必备诊断：1.存在以上至少2个主征，但至少包括前两项之一。2.运动减少启动随意运动的速度缓慢。帕金森叠加综合征：又称症状性帕金森综合征，临床上是指具有帕金森病的基本表现，但是病因、发病机制和临床特征有所不同的一组锥体外系病变。表现类似帕金森病，尚有突出的锥体束征、小脑萎缩、认知损害等，程度重，病变广，对左旋多巴治疗反应不佳。主要包括多系统萎缩、进行性核上性麻痹。继发性帕金森综合征：多由药物（利血平、甲氧氯普胺片）、感染、中毒、脑卒中、外伤等明确病因所致。药物治疗原则：帕金森病应强调综合性治疗，包括药物、理疗、水疗、医疗体育和日常生活调整和外科手术等，不应强调单一治疗方法。服药期间尽量避免使用维生素B6，利血平，氯丙嗪，奋及静等药物，以免降低药物疗效或导致直立性低血压①应该依据病情个体化，选择抗帕金森病药物，如静止性震颤选择抗胆碱能药物；少数动作性震颤选用普萘洛尔(心得安)，此二药无效可用左旋多巴类。②用药剂量应该以产生满意疗效的最小剂量，必要时根据病情缓慢增加剂量。③不宜多品种抗帕金森病药同用，也不宜突然停药。④应用左旋多巴类药物，Ⅰ～Ⅱ级病人不需要用药，Ⅲ～Ⅴ级病人才使用左旋多巴类药。抗胆碱能药物左旋多巴金刚烷胺多巴胺受体激动剂治疗药物治疗一、拟多巴胺类药多巴胺的前体药：左旋多巴(levodopa，L-DOPA）左旋多巴的增效药：卡比多巴、司来吉兰、托卡朋多巴胺受体激动药：溴隐亭、利修来得促多巴胺释放药：金刚烷胺二、胆碱受体阻断药苯海索药物：盐酸苯海索、东莨菪碱作用：1、能维持纹状体的递质平衡2、对震颤和肌强直有效3.闭角型青光眼几前列腺肥大患者禁用1、促进神经末梢释放多巴胺，并阻止其再摄取原是抗病毒药，后发现其也有抗帕金森病的作用，疗效不及左旋多巴，但优于胆碱受体阻断药。见效快而持效短，用药数天即可获最大疗效，但连用6～8周后疗效逐渐减弱。与左旋多巴合用有协同作用。其抗帕金森病的机制可能在于促使纹状体中残存的完整多巴胺能神经元释放多巴胺；并能抑制多巴胺的再摄取；且有直接激动多巴胺受体的作用及较弱的抗胆碱作用。长期用药后，常见下肢皮肤出现网状青斑，可能是由儿茶酚胺释放引起外周血管收缩所致。偶致惊厥，故癫痫患者禁用。每日剂量超过300mg，可致失眠、精神不安及运动失调等。2、能改善震颤、肌强直和运动迟缓等症状3.哺乳期妇女禁用1.是目前最有效的药物。2.对运动迟缓、肌强直，震颤都有效。3.根据病情渐增剂量至疗效满意4.餐前一小时或餐后一个半小时5.闭角型青光眼及精神病患者禁用。常用：麦角类：溴隐亭非麦角类（常用）：普拉克索1、早期：可延缓多巴胺替代药物的使用2、中、晚期：改善症状；并减少替代药物的用量手术：对肢体震颤或肌强直有较好疗效。中医、康复及心理治疗PD是慢性进展性疾病，目前无根治方法，多数患者发病数年仍能继续工作，也可迅速发展致残。疾病晚期可因严重肌强直和全身僵硬，终至卧床不起。死因常为肺炎、骨折等并发症。躯体移动障碍：与黑质病变所致的震颤、肌强直，体位不稳、随意运动等有关自尊低下：形象改变及长期依赖他人照顾有关知识缺乏：缺乏本病相关知识及药物治疗知识便秘：与消化功能障碍或活动量减少有关潜在并发症：外伤、压疮、跌倒、感染护理安全护理用药护理康复护理日常护理健康指导1.生活护理评估患者的病情，根据病情和ADL评分，提供适当的补偿支持系统个人卫生状况良好采取有效的沟通方式保持大小便通畅2.饮食护理高热量、高维生素、低盐低脂饮食，适量优质蛋白饮食，高蛋白饮食会降低左旋多巴类药物疗效。限量吃肉类。由于食物蛋白质中一些氨基酸成分会影响左旋多巴药物进入脑部发挥作用，因此需限制蛋白质的摄入。每天摄入大约50克的肉类，可选择精瘦的禽肉、畜肉或鱼肉。1只鸡蛋所含的蛋白质相当于25克精瘦肉类。肉类食物可以分配在早、晚或午、晚餐中，为了使白天的药效更佳，也可尝试一天中只在晚餐安排蛋白质丰富的食物。尽量不吃肥肉、荤油和动物内脏。饮食中过高的脂肪也会延迟左旋多巴药物的吸收，影响疗效。流涎过多的可用吸管吸食流质槟榔为拟胆碱药，可降低抗胆碱能药物的疗效，避免食用不催促，不打扰①食物多样、细软。一天中的食物应多种多样，包括谷类、蔬菜瓜果类、奶类或豆类、肉类等。多样化食物能满足身体对各种营养的需要，也使饮食本身富有乐趣。同时食物应细软、易消化，便于咀嚼和吞咽，可按半流质或软食供给。②多吃谷类和蔬菜瓜果。通常每天吃300～500克谷类食物。碳水化合物通常不影响药物的疗效。每天大约吃300克的蔬菜和l～2只中等大小的水果，从中获得维生素A、B、C和多种矿物质与膳食纤维。③经常吃奶类和豆类。奶类含丰富的钙质。钙是骨骼构成的重要元素，因此对于容易发生骨折和骨质疏松的老年帕金森病患者来说，每天一杯牛奶或酸奶是补充钙质的极好方法。但是牛奶中蛋白质成分可能对左旋多巴药物疗效有一定的影响，为了避免影响白天的用药疗效，建议将牛奶安排在晚上睡前饮用。另外，豆腐、豆腐干等豆制品也可补充钙质。④每天喝6～8杯水及饮品。水是最佳的饮品。充足的水分能使粪便软化、易排，防止便秘的发生，还可缓解用引起的口干、口渴、眼干的症状。⑤注意进餐和服药间隔。通常服用左旋多巴半小时后才进餐，以便药物能更好的吸收。但若服药后出现恶心症状明显时，可在服药的同时吃一些低蛋白质的食物如饼干、水果、姜汁或果汁等。少数患者服药后会有不自主运动症状加重，可以改在进餐时服药，通过延缓药物吸收来减轻症状。定期巡视病房评估患者的自理能力，必要时给予帮助保持的面清洁干燥，做好防滑工作。安全配置的建立：如扶手、护栏、轮椅、专人陪护避免跌倒、外伤告知本病需长期或终身服药治疗了解常用药品的用法、服药注意事项、疗效及不良反应早期：指导患者维持和增加业余爱好，坚持适当运动锻炼，注意保持身体和各关节的活动强度和最大活动范围，独立完成日常生活中期：有计划有目的地锻炼：面部，手部等锻炼晚期：采取舒适体位，被动活动关节，避免并发症的发生安全合理用药坚持锻炼尽量生活自理增加营养促进排便定期复查谢谢！！！