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鼠疫患者的护理流行病学特点三次世界人间鼠疫大流行首次大流行发生于公元６世纪，疫情持续了五六十年，流行高峰期每天死亡万人，死亡总数近一亿人。第二次大流行发生于公元14世纪，持续近300年。这次大流行仅在欧洲就造成2500万人死亡，占当时欧洲人口的四分之一；意大利和英国死者达其人口的半数。三次世界人间鼠疫大流行第三次19世纪末（1894年），流行持续到20世纪中叶，暴发于中国广州、香港，波及亚洲、欧洲、美洲和非洲的60多个国家的沿海城市及其附近内陆居民区，死亡约1200多万人。三次世界人间鼠疫大流行学习内容疾病概述护理评价护理评估护理诊断护理措施护理目标鼠疫一、疾病概述鼠疫是鼠疫杆菌引起的啮齿动物自然疫源性疾病,可经染菌的鼠蚤传染给人,引起人间鼠疫。临床上以高热、寒战、出血倾向和休克等为特征，分腺鼠疫、肺鼠疫和败血症型鼠疫，病死率很高。一、疾病概述病原学及发病机制1流行病学2临床表现3治疗要点41病原学鼠疫杆菌为短而粗，两端钝圆，两极浓染的椭圆形小杆菌，菌体长约1～1.5μm,宽约0.5～0.7μm，无鞭毛及芽胞，在动物体内能形成夹膜。革兰染色阴性。菌体含有内毒素，并能产生外毒素(鼠毒素)和其它毒力因子。对外界的抵抗力较弱，日光照射4～5小时或100Cl分钟即死亡，常用化学消毒剂能将其杀灭，但在低温、潮湿及有机物内生存较久，在脓和痰中可存活10～20日，在蚤粪内可存活1月，在尸体中可存活数周至数月。2发病机制鼠疫杆菌经皮肤或粘膜侵入人体，局部皮肤大多无炎性反应，偶可形成脓疱。细菌由淋巴管侵入局部淋巴结，引起剧烈的出血性坏死性淋巴结炎，内含大量鼠疫杆菌，毗连的淋巴结常互相融合，淋巴结周围组织显著水肿并出血。毒素吸收入血产生全身毒血症状，细菌侵入血循环发生败血症。鼠疫杆菌由呼吸道粘膜侵入引起出血性支气管肺炎、支气管与肺泡内充满稀薄的血性渗出物，内含大量鼠疫杆菌，肺门淋巴结也呈出血性坏死性炎症，常伴急性纤维出血性胸膜炎；肺鼠疫容易发生败血症。鼠疫败血症的基本病变为全身组织器官均有不同程度的出血性坏死性炎性改变，皮肤粘膜有瘀点或瘀斑，常发生DIC。3流行病学1.传染源主要是野鼠和其它野生啮齿动物，如鼠属、旱獭属、砂土鼠属和回鼠属。受染家鼠是人间鼠疫的重要传染源。肺鼠疫病人是肺鼠疫的传染源。旱獭鼠4流行病学2.传播途径传播媒介是蚤类。蚤叮咬其它鼠或人引起传播。蚤粪带有鼠疫杆菌，经皮肤伤口或搔痒而传播。肺鼠疫患者经飞沫或痰液传播。少数可因直接接触病人的痰、脓液或病鼠的皮、肉、血等经皮肤伤口侵入。蚤流行病学特点鼠蚤是鼠疫的主要传播媒介。鼠—蚤—人是主要传播方式患者的痰、脓液。病兽、家畜的皮、血、肉、唾液等可经破损皮肤或黏膜使正常者受染。人—飞沫—人，经呼吸道传播肺鼠疫常引起人间肺鼠疫大流行。流行病学3.人群易感性普遍易感，病后可获得持久免疫力。4.流行特征自然疫源地野鼠长期持续存在鼠疫→家鼠鼠疫→人间鼠疫。流行常有一定季节性，人间腺鼠疫多发生在夏秋季，与鼠类繁殖活动和鼠蚤繁殖季节相当。鼠疫初发病例常为狩猎者和接触被污染兽类皮毛者。6临床表现腺鼠疫肺鼠疫败血症鼠疫临床表现7临床表现1.腺鼠疫最多见。主要表现为严重的急性局部淋巴结炎。患者肢体活动受限而呈强迫体位。毒血症状严重，有寒战、高热、头痛与全身疼痛、烦躁不安、步态蹒跚、颜面潮红、结膜充血、呼吸、脉搏加快甚至休克等表现。4～5日后淋巴结溃破，病情缓解，少数可发展成败血症。8腺鼠疫局部淋巴结炎局部淋巴结急起肿痛、变硬，1～2天后迅速加剧，与周围组织粘连呈凸起肿块，直径约2～7cm。一般为单侧，以腹股沟淋巴结最多见，其次为腋下和颈部淋巴结。局部皮肤红肿、明显触痛。9临床表现2.肺鼠疫(1)原发性肺鼠疫细菌直接由呼吸道侵入起病急骤，寒战高热，呼吸迫促，咳嗽，胸痛。痰初为粘液性或带血性，量不多；继后痰量增多，呈血性泡沫状。肺部仅闻及少量散在湿啰音，可有胸膜摩擦音。X线检查呈支气管肺炎改变。病情迅速恶化，常发展成败血症于2～3日内死亡。(2)继发性肺鼠疫继发于腺鼠疫所致败血症临床上相继有腺鼠疫、败血症及肺鼠疫表现。10临床表现3.败血症鼠疫多继发于原发性肺鼠疫，也可继发于腺鼠疫。最初为肺鼠疫或腺鼠疫表现；继而病情加重，常有高热、寒战、谵妄或昏迷，呼吸急促，脉搏细速，常发展为感染性休克。伴有DIC者皮肤广泛瘀点、瘀斑及皮肤坏死，粘膜亦有出血点，并出现鼻衄、呕血、便血、血尿等严重出血现象。患者可于24小时内死亡。11实验室检查常规——白细胞计数高。细菌——可在淋巴结抽取物、血、脑脊液等标本经培养可找到细菌，为诊断依据。血清学——间接凝集、酶免、荧光抗体法等,灵敏、快速、特异性高.治疗要点一般治疗给高蛋白、高维生素、易消化食物，补充足量液体。高热者物理降温或用退热药。中毒严重者用氟美松或氢化考的松静脉点滴。心功能不全者用强心药，休克者抗休克治疗。肺鼠疫病人应吸氧，并予以止咳、怯痰等对症治疗。局部治疗腺鼠疫病人肿大的淋巴结切忌挤压，以免扩散；可用5%～10%鱼石脂酒精冷敷。如肿大的淋巴结软化不能吸收，可切开排脓和引流。应及早治疗，多采用联合疗法。腺鼠疫常用磺胺药与链霉素；肺鼠疫常用链霉素或庆大霉素加四环素或氯霉素；败血症鼠疫亦以链霉素加四环素为首选,也可用庆大霉素或氯霉素等联合治疗。病原治疗12二、护理评估1流行病学资料3辅助检查资料2身体状况13三、护理评估流行病学资料询问是否来自疫区或居住于疫区，在10日内是否曾与鼠疫病人或患病动物接触，或在疫区内是否曾捕猎旱獭或剥制其皮毛。14二、护理评估身体状况急性局部淋巴结炎及中毒表现；急性支气管肺炎及痰中带血；严重毒血症状。15二、护理评估辅助检查资料1.血象白细胞总数增高，中性粒细胞增多，甚至呈类白血病反应。红细胞和血小板可减少。可有DIC实验证据。2.病原菌检查取痰、血、脑脊液、淋巴结穿刺液等作直接涂片染色镜检,可查见革兰阴性短粗杆菌，两端染色较浓。亦可作细菌培养。3.血清学试验常用补体结合试验、凝集试验、被动血凝试验等，以检测病人血清中的特异抗体。16三、护理诊断及医护合作性问题1.体温过高与毒素激活细胞释放致热源作用于体温中枢导致体温升高有关。2.组织灌注无效肾脏、外周组织与全身广泛小血管损害、血浆外渗、出血、DIC有关。3.有皮肤完整性受损的危险与内毒素作用于皮肤小血管和毛细血管引起局部出血、细胞浸润有关。4.疼痛与组织充血和水肿有关。5.恐惧与病情发展迅速、实施严密隔离、疾病引起死亡的威胁有关。17四、护理目标1．体温维持于正常范围。2．组织灌注量正常，血压稳定，尿量正常。3．瘀点、瘀斑消失，皮肤未发生破溃和继发感染。4．疼痛减轻。5．患者情绪稳定，积极配合治疗。18五、护理措施1.注意休息，高热患者应绝对卧床休息。保持病室适宜的温湿度，定期通风换气，保持空气清新和流通。实施严密隔离19五、护理措施2.高热时以物理降温为主，注意观察微循环状态，如有脉搏细速、面色苍白、四肢厥冷，禁用冷敷和乙醇拭浴；按医嘱使用退热药物，注意出汗情况，避免大汗导致虚脱。3.床褥保持清洁、平整，内衣裤柔软、宽松、勤换洗，病人大小便后及时清洗，防止浸渍，保持皮肤清洁干燥；保护瘀点、瘀斑处皮肤，避免受压和摩擦，简短病人指甲，以免抓破；皮肤如有破溃，应及时用无菌生理盐水清洗局部后涂以抗生素软膏，以防继发感染。20五、护理措施4.遵医嘱使用有效抗菌药物，观察疗效及不良反应。氯霉素----定期送检血常规，注意骨髓造血抑制磺胺类----每日饮水至少2000ml、尿量1000ml以上5.保暖。6.吸氧，持续监测血氧饱和度，并监测动脉血气分析，观察氧疗效果。21五、护理措施7.抗休克治疗的护理迅速建立静脉通路，必要时开放两条通路。24小时出入量有利于判断病情和调整补液速度。遵医嘱扩容、纠正酸中毒。----根据血压、尿量随时调整输液速度----在快速扩容阶段，应观察脉率、呼吸次数，注意有无呼吸困难、咳泡沫痰及肺底湿啰音，防止肺水肿及左心衰竭的发生。22五、护理措施8.护士应积极、主动地帮助病人树立治病信心和增强安全感，与病人进行有效沟通，让病人充分表达自己的情感，以了解病人的顾虑、困难，予以精心护理。23五、护理措施9.预防和健康教育避免去鼠类滋生地。如去鼠疫流行地区，采取对啮齿类动物和跳蚤的防护措施；避免接触有病或死去的动物。在森林或野外有许多啮齿类动物生活地方，要仔细照看儿童和宠物；发现疑似或确诊患者，立即按紧急疫情上报，同时严密隔离患者，禁止探视及病人互相往来；自然疫源地疫情监测，控制鼠间鼠疫，广泛灭鼠，旱獭在某些地区也应大力捕杀。24六、护理评价1.体温是否已逐渐下降或已恢复正常。2.皮肤瘀点、瘀斑的变化情况，有无增减或已消失；皮肤有无破损或感染。3.皮肤色泽、温度有无恢复正常，血压是否已稳定在正常水平，尿量有无增加。25小结鼠疫是鼠疫杆菌引起的啮齿动物自然疫源性疾病,野鼠和其它野生啮齿动物是主要传染源，受染家鼠是人间鼠疫的重要传染源，肺鼠疫病人是肺鼠疫的传染源。临床上以高热、寒战、出血倾向和休克等为特征，分腺鼠疫、肺鼠疫和败血症型鼠疫，病死率很高。主要采取支持、对症和抗菌治疗。护理问题主要是体温过高、组织灌注无效、恐惧、疼痛、有皮肤完整性受损等。护理措施应以降低体温，加强皮肤护理，密切观察病情变化，及时发现是否有潜在并发症，正确指导预防及进行有效的健康教育为重点。26End