鼻部疾病

鼻部疾病目标要求：掌握变应性鼻炎、鼻窦炎的主要症状；鼻出血的常见部位和止血方法；熟悉急性鼻炎的病因和治疗；鼻息肉的主要表现；了解鼻疖的处理；两种慢性鼻炎的区别；鼻部疾病重点：急性鼻窦炎的病因和治疗原则；变应性鼻炎的主要症状；鼻出血的各种止血方法；难点：两种慢性鼻炎的临床特点；鼻部疾病第一节鼻前庭炎鼻前庭炎：鼻前庭皮肤弥漫性炎症；分急、慢性两种。病因：不良刺激、损伤、抵抗力低（糖尿病）、感染等；急性：局部疼痛，触痛明显；查体：鼻前庭皮肤充血、肿胀、糜烂。慢性：局部痒、干燥、结痂。查体：鼻毛稀少，皮肤增厚、结痂或皲裂等。鼻前庭炎--临床表现病因治疗：急性期：热湿敷，理疗，外用药物，抗生素治疗。慢性期：3%双氧水清除痂皮，外用软膏治疗。反复者应排除糖尿病等。鼻前庭炎--治疗指鼻前庭及外鼻皮肤毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症。主要致病菌：金黄色葡萄球菌。鼻疖局部红、肿、热、痛，脓点；全身症状：颏下、颌下淋巴结肿大并发症：上唇及面颊部蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎。鼻疖--临床表现末成熟者：局部理疗、涂药；成熟者：促其破溃排脓；全身抗生素治疗切忌挤压，反复者应排除糖尿病等。鼻疖--治疗第二节、急性鼻炎俗称“感冒”。病因：病毒感染：鼻病毒、腺病毒、流感和副流感病毒及冠状病毒感染。易继发细菌感染；急性鼻炎--临床表现经呼吸道传播，病程约1W；分初期、卡他期、恢复期；鼻内有干燥感、痒感、喷嚏多，鼻塞、鼻涕多、全身症状检查：粘膜充血、肿胀、有分泌物。早期为清水样，以后变为粘液性、脓性。急性鼻炎正常鼻腔急性鼻炎并发症：急性鼻窦炎、中耳炎、下呼吸道感染；鉴别诊断：流感：变应性鼻炎：急性呼吸道传染病：第二节、急性鼻炎治疗：一般疗法：注意休息、饮食，中成药等；对症支持：麻黄素生理盐水滴鼻（连续应用不超过7天）；抗生素：合并细菌感染和疑有并发症时用。第二节、急性鼻炎第三节、慢性鼻炎病因：无明确致病微生物。局部因素：鼻腔疾病（急性鼻炎）、药物性；理化刺激：全身因素：慢性病、营养不良、内分泌失调、烟酒嗜好等。病理：分两型；慢性单纯性鼻炎：鼻粘膜充血，下鼻甲明显，分泌增加。慢性肥厚性鼻炎：鼻粘膜下层、骨膜和骨增生肥厚，以下鼻甲明显。第三节、慢性鼻炎慢性鼻炎--临床表现1、慢性单纯性鼻炎：（1）鼻塞：呈间歇性和交替性；（2）多涕：粘液性，继发感染时呈脓性；（3）检查：鼻粘膜慢性充血，鼻甲肿胀，表面光滑、弹性好，对血管收缩剂敏感，鼻腔有粘涕；2、慢性肥厚性鼻炎：（1）鼻塞：较重，呈持续性；（2）粘涕或脓涕：量少；（3）其它症状：耳鸣、听力下降，头痛，嗅觉减退，咽喉炎；（4）检查：鼻甲粘膜肥厚，不平，弹性差，对收缩剂不敏感，鼻腔有粘涕或脓涕。慢性鼻炎--临床表现两种慢性鼻炎鉴别慢性单纯性慢性肥厚性鼻塞间歇性，交替性持续性鼻涕略多，粘液性量不多，粘液或粘脓性、粘稠嗅觉减退不明显多明显耳鸣、听力减退多无可有鼻甲粘膜充血肿胀、光滑、弹性好肥厚、表面不平、结节状、弹性差对血管收缩剂反应良好不好治疗非手术以手术为主慢性鼻炎--治疗1、慢性单纯性鼻炎：病因治疗：减充血剂：0.5-1%麻黄素生理盐水；（间断使用）中成药：鼻部激素：针刺疗法：慢性鼻炎--治疗2、慢性肥厚性鼻炎：下鼻甲粘膜收缩良好者：同慢性单纯性鼻炎；下鼻甲粘膜硬化剂注射：5%鱼肝油酸钠、50%GS；激光、高频电刀、冷冻疗法；手术：下鼻甲部分切除。第四节、萎缩性鼻炎是一种发展缓慢的以鼻粘膜萎缩为特征的慢性炎症。病因：1、原发性：2、继发性：分泌物等不良刺激、鼻腔某些治疗后、鼻特殊性疾病损害；第四节、萎缩性鼻炎临床表现：鼻、咽干燥感鼻塞、鼻出血、嗅觉丧失、恶臭头痛、头昏鼻梁宽平--鞍鼻鼻粘膜干燥，鼻腔宽大，鼻甲缩小，有黄绿色痂皮为其特征性表现。第四节、萎缩性鼻炎治疗：尚无特效疗法。局部治疗：鼻腔冲洗、鼻内用药、手术治疗；全身治疗：加强营养，改善环境及个人卫生。第五节变应性鼻炎（AR）分型：常年性变应性鼻炎（PAR）季节性变应性鼻炎（SAR，花粉症）第五节变应性鼻炎（AR）变应原：吸入物：尘、螨、花粉、动物皮毛、化学物质等；食物：鱼虾、牛奶、鸡蛋等；第五节变应性鼻炎（AR）发病机制：Ⅰ型变态反应（见下图）接触变应原产生IgE抗体IgE抗体吸附于介质C表面鼻粘膜致敏再次接触变应原抗原抗体结合介质C释放介质（组胺等）鼻痒喷嚏鼻粘膜苍白或浅蓝色大量水样涕（含大量嗜酸粒C）变应性鼻炎发病机制及病理水肿鼻塞临床表现1、典型症状：阵发性喷嚏、大量清水样涕、鼻塞、鼻痒；第五节变应性鼻炎临床表现2、鼻腔检查：粘膜苍白水肿（浅蓝色）、鼻道可见水样涕；3、实验室检查：变应原皮肤试验鼻分泌物涂片特异性IgE测定鼻粘膜激发试验第五节变应性鼻炎并发症：变应性鼻窦炎支气管哮喘分泌性中耳炎第五节变应性鼻炎第五节变应性鼻炎治疗1、药物治疗：（1）抗组胺药：扑尔敏、赛庚定、西替利嗪、开瑞坦；（2）介质细胞稳定剂：色苷酸钠喷剂；（3）糖皮质激素：伯克纳、雷诺考特喷剂；（4）减充血药：连续应用＜7天；第五节变应性鼻炎治疗2、避开变应原：最有效方法；3、特异性脱敏疗法：4、降低鼻粘膜敏感性：对下鼻甲粘膜的冷冻疗法、激光、20%硝酸银烧灼等；5、手术：翼管神经切断术、筛前神经切断术；鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚手术。病因：不明；好发于筛窦；中鼻道微环境学说变态反应慢性炎症第六节鼻息肉临床表现：1、症状：持续性鼻塞、嗅觉障碍、闭塞性鼻音、睡眠时打鼾、鼻窦炎、中耳炎；第六节鼻息肉2、检查：鼻腔内可见表面光滑、灰白色或淡黄色半透明新生物，如新鲜荔枝肉，触之柔软，不易出血，无痛；重者呈“蛙鼻”第六节鼻息肉临床表现鼻息肉并发症：鼻窦炎分泌性中耳炎支气管哮喘第六节鼻息肉鉴别诊断：鼻腔乳头状瘤第六节鼻息肉鉴别诊断：脑膜-脑膨出第六节鼻息肉治疗：激素疗法手术摘除圈套器套入鼻息肉根部第六节鼻息肉鼻窦解剖：“鼻窦炎”→“鼻及鼻窦炎”第七节急性化脓性鼻窦炎第七节急性化脓性鼻窦炎病因全身因素：劳累、受寒、营养不良、抵抗力低、卫生环境差；第七节急性化脓性鼻窦炎病因局部因素：鼻腔疾病：急性鼻炎（最常见）、变应性鼻炎、鼻息肉等邻近病灶：窦口阻塞：局部压力骤变：致病菌：多为化脓性球菌；病理：卡他期化脓期并发症第七节急性化脓性鼻窦炎临床表现：1、全身症状：2、局部症状：鼻塞、脓涕、头痛或局部疼痛；第七节急性化脓性鼻窦炎各鼻窦炎头痛及压痛特点头痛部位时间上颌窦炎前额晨轻午后重额窦炎前额晨渐重午渐轻前组筛窦炎似额窦炎后组筛窦炎似蝶窦炎蝶窦炎眼球深部晨轻午后重临床表现：3、体征：局部红肿与压痛、鼻道脓涕，粘膜充血肿胀；第七节急性化脓性鼻窦炎红肿及压痛上颌窦炎尖牙窝额窦炎眶内上角前组筛窦炎内眦、鼻根后组筛窦炎蝶窦炎临床表现：4、检查：体位引流鼻窦X线、CT上颌窦穿刺、鼻腔置换第七节急性化脓性鼻窦炎并发症：呼吸道感染消化道漫延邻近器官感染第七节急性化脓性鼻窦炎治疗原则：去除病因、畅通引流、控制感染、预防并发症。第七节急性化脓性鼻窦炎治疗1、全身治疗：一般疗法：增强体质，改善生活和工作环境等；抗生素应用：第七节急性化脓性鼻窦炎治疗2、局部治疗：滴鼻：血管收缩剂、皮质激素；上颌窦穿刺冲洗：有诊断及治疗的作用（无发热及抗生素控制下）置换疗法、理疗：第七节急性化脓性鼻窦炎上颌窦穿刺冲洗置换疗法第八节慢性化脓性鼻窦炎病因：多由急性鼻窦炎转化而来致病菌与急性鼻窦炎相似临床表现：1、全身症状：不明显2、局部主要症状：脓涕、鼻塞、头痛、嗅觉减退；3、检查：鼻腔、体位引流、X线、鼻窦CT、内窥镜、上颌窦穿刺等。第八节慢性化脓性鼻窦炎鼻腔检查：粘膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变；第八节慢性化脓性鼻窦炎体位引流：前组鼻窦炎：中鼻道后组鼻窦炎：嗅裂、鼻咽第八节慢性化脓性鼻窦炎局部治疗：血管收缩剂、糖皮质激素：鼻腔冲洗：置换疗法：上颌窦穿刺冲洗：咬破筛泡进入筛窦第八节慢性化脓性鼻窦炎全身治疗：大环酯类抗生素抗变态反应稀化剂第八节慢性化脓性鼻窦炎手术治疗：辅助手术：解除中鼻道及附近阻塞鼻内窥镜鼻窦手术：钩突切除术、前组筛窦开放术、额窦口开放术、上颌窦根治术。第八节慢性化脓性鼻窦炎唇龈沟切口暴露尖牙窝凿开上颌窦前壁用咬骨钳扩大上颌窦前壁进口缝合切口上颌窦根治术儿童鼻窦炎的治疗系统药物治疗：包括抗生素和局部类固醇激素及黏液促排剂，低浓度鼻黏膜血管收缩剂。解除鼻阻塞：可考虑辅助性手术，如腺样体切除、鼻息肉切除。经鼻内镜鼻窦手术：切除钩突和开放前筛，尽量不要开放其它鼻窦。内镜鼻窦手术后术腔黏膜处理用抗生素和皮质激素可加速黏膜上皮再生；含酶制剂灌洗窦腔，促进创面的清洁和愈合；生理盐水清洗鼻腔有助于增加局部血液循环并促进黏液纤毛清除功能；激素喷剂具有局部抗变态反应、抗炎、抗水肿作用；吉诺通有助于分泌物稀化，增强纤毛系统的清除功能；是指鼻中隔偏离中线，影响功能并产生临床症状者。第九节鼻中隔偏曲病因：外伤：发育：鼻腔占位性病变：第九节鼻中隔偏曲鼻塞：多呈持续性鼻塞，单侧为著。鼻出血：局部突起部分粘膜张力的增加、变薄易于出血。头痛：偏曲部位对鼻甲压迫。体征：可见偏曲，重者外鼻的畸形。鼻中隔偏曲-临床表现鼻中隔偏曲临床症状与体征结合易于诊断。需注意是否合并有鼻部的其他疾病。鼻中隔偏曲---诊断无临床症状者无需处理。临床症状明显者：鼻中隔黏膜下矫正术鼻中隔重建术单纯的棘突切除鼻中隔偏曲-治疗第九节鼻中隔偏曲治疗：手术。鼻中隔粘膜下切除术鼻中隔成形术手术切口分离粘骨膜用中隔旋转刀切除鼻中隔软骨用咬骨钳去除弯曲的鼻中隔骨部缝合粘膜切口放橡皮指套内加纱条堵塞第十节鼻出血病因：局部因素鼻部外伤：挖鼻、擤鼻、直接外伤致鼻黏膜的损伤；鼻腔及鼻窦炎症：鼻中隔病变：肿瘤：第十节鼻出血病因：全身因素：凡引起血压增高，凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可发生鼻出血。第十节鼻出血诊断：确定出血部位：常见出血部位：儿童及青年中老年人部位前后量少大估计出血量：判断出血原因：第十节鼻出血治疗1、一般处理：镇静，坐位或半卧位，疑有休克者，取平卧位；勿将血液咽下；冷敷前额和后颈。2、常用止血方法：（1）指压法：用于前部少量出血，高血压病人忌用血管收缩剂；第十节鼻出血治疗2、常用止血方法：（2）烧灼法：用于少量出血且部位明确；化学烧灼：50%三氯醋酸、50%硝酸银；物理烧灼法：高频电刀、激光等；第十节鼻出血治疗（3）填塞法：用于出血较剧、渗血面广；①鼻腔填塞法（前鼻孔填塞）：用凡士林纱条（多在48h内取出）、碘仿纱条（可72h后取出）或明胶海绵；②后鼻孔填塞法：③气囊或水囊压迫止血：第十节鼻出血治疗前鼻孔填塞后鼻孔填塞物后鼻孔填塞纱球⑴圆枕形⑵锥形后鼻孔填塞导尿管牵引将纱球引入后鼻孔后鼻孔填塞+前鼻孔填塞（4）血管结扎法：用于大出血或顽固性出血；（5）冷冻止血法：对鼻腔前部出血较为适宜（6）血管栓塞法：第十节鼻出血治疗3、全身治疗：维生素C、K4、P。止血药：抗血纤溶芳酸（PAMBA）、6-氨基已酸（EACA）、止血敏或云南白药抗休克第十节鼻出血治疗第十一节鼻外伤鼻骨骨折临床表现：鼻出血、疼痛、变形、肿胀，骨擦音、皮下气肿、脑脊液鼻漏；鼻骨正侧位X线可见骨折线。鼻骨骨折治疗原则：1、错位性骨折复位：（1）时机：肿胀前或肿胀消退后10天内进行；（2）注意：复位器械远端不能超过内眦连线；2W内禁止压迫鼻部。2、伤口处理：第十二节鼻真菌病是由真菌感染引起的鼻及鼻窦的疾病。病因：常见的鼻致病性真菌:曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等。病理：非侵袭型：变应性真菌性鼻窦炎、真菌球；侵袭型：急性暴发型、慢性侵袭型。临床表现：变应性真菌性鼻窦炎：多见于