30淋巴瘤

淋巴瘤淋巴系统淋巴系统:包括骨髓,胸腺,淋巴结和网状淋巴管,脾脏将淋巴液从组织引流至中央静脉:保持体液平衡产生淋巴细胞:参与机体防御淋巴细胞起源于骨髓干细胞,成熟于胸腺,储存于脾脏和淋巴结B淋巴细胞---体液免疫T淋巴细胞---细胞免疫非T非B淋巴细胞各种淋巴细胞通过细胞表面抗原标记:CD来区分什么是淋巴瘤?是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性疾病多发生于淋巴结和/或结外淋巴组织淋巴瘤细胞类型:非霍奇金淋巴瘤亚型(最多见):滤泡性(约22%)弥漫大B细胞性(约40%)类型:霍奇金淋巴瘤/霍奇金病淋巴瘤病理分类国内以非霍奇金淋巴瘤多见，95.1%，霍奇金病占4.9%HD:镜下细胞形态不均一，有R-S细胞NHL:可见不同类型、不同分化程度的淋巴瘤细胞为主。病理诊断霍奇金和非霍奇金淋巴瘤、HL分型：淋巴细胞为主型（易误诊）结节硬化型混合细胞型（晚期较多，较常见）淋巴细胞减少型（老年人较常见，预后较差）病理和分类、NHL淋巴结或骨髓中出现淋巴瘤细胞为特点该类淋巴瘤细胞大小不一，异形性大瘤细胞的数量可多可少，均有诊断意义分低度恶性、中度恶性和高度恶性临床预后与病理类型密切相关病理和分类病理和分类霍奇金病/霍奇金淋巴瘤(HD/HL)恶性细胞即R-S细胞增殖的结果主要发生于淋巴结有规律沿着淋巴管道扩散很少累及骨髓和其他结外器官85-90%应用化放疗可治愈非霍奇金淋巴瘤（NHL)恶性细胞即恶性淋巴瘤细胞分为B和T细胞,B细胞淋巴瘤占80-85%可起源于身体任何有淋巴细胞存在的部位淋巴结骨髓脾肝胃肠道少数其他器官淋巴瘤发病情况NHL在常见肿瘤中分别占第9位(男性),第10(女性)发达国家：12-15/10万中国：1.6-2.1/10万,T细胞淋巴瘤较西方国家多见男性高于女性每年发病率平均增加4％,增长最迅速的恶性肿瘤流行病学病因环境-工业化心理压力感染EB病毒:Burkitt’s淋巴瘤人T细胞淋巴瘤/白血病病毒HP:MALT淋巴瘤免疫抑制:AIDS,RA,器官移植输血:与感染因子和输血免疫抑制有关化疗:二次肿瘤常见的临床表现多种多样,决定于病变范围和程度无痛性淋巴结肿大B(全身)症状:发热,盗汗,体重减轻,搔痒结外病变临床表现（一）淋巴结肿大(60-70%)早期：无痛性颈部淋巴结肿大最常见,其他部位也较常见大小和触感:黄豆大－枣大,中等硬度,坚韧,均匀,丰满,与皮肤无粘连后期：逐渐变大，甚至融合成块1/5患者起病即有多部位淋巴结肿大淋巴结肿大常为发现淋巴瘤的首发症状！、发热：热型多不规则，可持续高热或间歇低热，少数有周期热（Pel-Ebsteinfever）；2、盗汗：入睡时出汗，或醒来时衣服湿透；3、消瘦：6个月体重减轻10%以上；4、其他表现：皮肤瘙痒、食欲减退，疲乏无力，黄疸等B症状临床表现（二）临床表现（三）结外病变:腹部包块纵隔器官/组织受累:胃,皮肤,骨骼和肺疾病部位结内多见结内与结外局限性常见不常见扩散方式向邻近淋巴结向邻近或远处结外病变不常见常见腹部不常见不常见皮肤搔痒常见少见累及骨髓少见常见淋巴瘤白血病少见常见根治率80%〈40%预后相对好较差诊断NHL的早期信号进行性淋巴结肿大尤其在部位、硬度、活动度方面符合前述NHL特点淋巴结结核,慢性淋巴结炎—正常治疗无效淋巴结肿大伴进展不明原因的长期或周期性发热的诊断检查影像学检查:重要手段包括CT,MRI,B超,同位素,PET-CT1、X线摄片2、CT和MRI3、B超：能发现直径1cm的深部淋巴结和肝脾侵犯4、正电子发射断层扫描（PET）5、下肢淋巴造影PET-CT能早期发现肿瘤，能对肿瘤定性、定位、定级、定期及评价治疗效果。早期发现初发/复发的淋巴瘤------PET-CT、HL血象:贫血,E增高COOMBtest+骨髓可见R-S细胞淋巴结活检可见R-S细胞生化检查:ESR明显增高,LDH,ALP明显增高实验室检查、NHL血象:早期正常,晚期20%发生ALLCOOMBtest+生化检查:ESR明显增高,LDH,ALP明显增高九、实验室检查◆生化学检查ESRLDHB2-MGIgALP九、实验室检查淋巴结或肿块病理活检才是确诊淋巴瘤的唯一标准！病理学检查:淋巴结活检:部位,次数很关键经皮肺穿刺,支气管镜活检经皮肝穿刺经皮脾穿刺皮肤活检咽淋巴环活检骨髓活检开腹探查临床表现霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤病变范围多呈局限性，为相邻部位很少呈局限性，淋巴结病变常比较广泛淋巴结分布向心性，多沿相邻区域离心性，“跳跃式”发展，滑车上淋巴结播散，较易波及累及罕见滑车上淋巴结纵隔病变50%20%结外病变少见（首发者10%）多见（原发或首发）霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的临床特点比较淋巴结炎淋巴结核传染性单核细胞增多症风湿类疾病败血症其他器官肿瘤鉴别诊断淋巴瘤分期（AnnArbor分期）淋巴结解剖区域图及分期横膈Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅰ期无全身症状—A组有全身症状—B组各种NHL亚型所占比例国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究24%5%6%6%6%22%31%弥漫大B细胞(DLBCL)滤泡(FL)小淋巴细胞(SLL)套细胞(MCL)周围T细胞结外边缘区(MALT)余下各亚型NHL的临床特点惰性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤惰性淋巴瘤包括CLL/小淋巴细胞NHL滤泡性淋巴瘤MALT淋巴瘤惰性淋巴瘤的特点常为老年患者就诊时往往为III／IV，血和骨髓常累及增生缓慢，治疗虽可控制病情，但经常复发目前无法治愈惰性淋巴瘤的治疗瓶颈传统化疗不能改善总生存传统化疗极少获得分子缓解大剂量化疗联合自体移植的可以提高疗效但可承受的患者数量有限,且复发率高异体移植可能治愈,但多数患者不适合,且与移植相关的致死率很高放疗化疗手术免疫治疗骨髓移植治疗侵袭性淋巴瘤包括弥漫性大B细胞NHL套细胞NHLT细胞淋巴瘤侵袭性淋巴瘤的特点可发生于任何年龄常为成人。发病年龄年轻化趋势肿块快速生长若不治疗，自然病程仅1-2年应用化疗、免疫治疗、放疗、移植等多种手段联合治疗有治愈的可能高度侵袭性淋巴瘤包括淋巴母细胞NHLBurkitt’sNHL高度侵袭性淋巴瘤特点儿童青年多见非常快速生长，需紧急抗肿瘤治疗常为III／IV期，骨髓常累及，也常有中枢神经系统累及若不治疗数周－数月患者死亡增生极快，对治疗反应良好：标准治疗，疗效一般给予强烈化疗，有治愈可能霍奇金氏淋巴瘤的治疗放疗化疗移植新发霍奇金淋巴瘤的治疗MOPP/ABVx3+STLIAVx3+STLIABVDx2+STLIMOPP/ABVx4+IF照射ABVD(4-6)+IF照射ABVD(6-8)+/-IF照射Stanford-V+IF照射BEACOPP+IF照射StageI/IIStageIII/IV非霍奇金淋巴瘤的治疗化疗放疗免疫治疗干细胞移植化疗1．单药治疗苯丁酸氮芥4-6mg/d连服2-3周，间隔2-3周可重复疗程，75%-90%的CR或PRCTX150-200mg/d，连续5-7天，间隔2-3周重复疗程嘌呤类似物------新的化疗药物化疗2．联合化疗经典方案CHOP（CTX，ADR，VCR，PRED）嘌呤类似物与其他药物联合可提高效果放疗在Ⅰ、Ⅱ期患者化疗获CR后，行累及部位放疗，可提高无病生存率对于Ⅲ、Ⅳ期患者，有否放疗必要，一直有争议对有巨大肿块（＞10cm）者，化疗缓解后行累及部位放疗，可明显提高无复发生存率返回免疫治疗干扰素-α可延长DFS及OS，但尚存在争论干扰素主要是在诱导期或缓解巩固期与化疗联合应用单克隆抗体：热点Rituximab：抗CD20BEXXAR：结合放射核素的抗CD20CAMPATH-1H：抗CD53返回造血干细胞移植自体移植通常为大剂量化疗后的支持治疗自体移植可诱导患者缓解，但随着随访期的延长，复发率增高同种异基因移植，可使患者达到较长的无病生存期,但移植的风险较大淋巴瘤治疗的明天分子靶向治疗TargetingB-CellLymphomasAntigensThatCanBeTargetedbyMonoclonalAntibodiesBCellCD80(B7.1)CD30CD40CD20CD19CD23CD22DRTRAIL-R1TRAIL-R2sIg马某，男性，22岁。因“颈部肿块进行性增大伴胸闷、发热、盗汗2月余”而入院。入院后查体及影象学检查结果见右上图。行颈部淋巴结活检，病理结果见右下图。提问：1、患者的诊断是什么？2、处于什么期？3、如何治疗？病例分析病例分析答案：1、霍奇金淋巴瘤（混合细胞型）；2、ⅢB期；3、化疗，选用ABVD方案。小结1、淋巴瘤的定义及分类是什么？2、淋巴瘤典型的临床表现有哪些？3、确诊淋巴瘤依靠什么？4、淋巴瘤治疗的主要手段有哪些？