水、电解质、酸碱失衡失调病人的护理

第二章水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理一、体液组成及分布•电解质细胞外液：主要阳离子:Na+细胞内液：主要阳离子:K+·渗透压细胞内、外液相等290~310mmol/L体液细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%功能性C外液无功能性C外液概述概述二、水与电解质平衡及调节水平衡电解质平衡•Na+代谢--主要经尿液排出，一部分可经汗液排出，正常血清钠浓度为135～145mmol/L•K+代谢--80%经肾排出，血清中钾的浓度为3.5～5.5mmol/L体液平衡•下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统•肾素—血管紧张素—醛固酮系统水和钠代谢紊乱•等渗性缺水•低渗性缺水•高渗性缺水•水中毒水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水•外科病人最易发生•水、钠成比例丧失；血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围；因可造成细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，又称急性缺水或混合性缺水等渗性缺水体液改变示意图细胞内液细胞外失水血浆组织间液细胞内脱水水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水临床表现•缺钠症状：恶心、畏食、乏力•缺水症状不感觉—口渴？眼窝—凹陷尿—少口唇—干皮肤弹性—低水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水临床表现程度体液丧失达体重5%血容量不足表现体液丧失达体重6%~7%休克表现明显水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水辅助检查红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高血清Na+、Cl-等含量一般无明显变化尿比重增高一、等渗性缺水护理措施实施液体疗法：遵循定量、定性和定时原则•定量：包括生理需要量、已经损失量和继续损失量3部分•定性：等渗性缺水时应补充等渗盐溶液•定时：第一个8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后16个小时内均匀输入水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水护理措施减少受伤害的危险•监测生命体征•建立安全的活动模式•加强安全防护措施•尽早发现，及时处理水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水定义水、钠同时丢失，但失钠多于失水血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状态水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水病因消化液持续性丢失致钠盐丢失过多大创面的慢性渗液治疗性原因水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水病理生理抗利尿激素分泌减少---尿量增加血容量减少--肾素--血管紧张素-醛固酮兴奋--远曲小管对Na+和水的重吸收增加血容量减少--垂体抗利尿素增加--尿少血容量明显下降--休克低渗性缺水体液改变示意图细胞内液细胞外失水明显血浆组织间液细胞水肿二、低渗性缺水临床表现细胞外液减少所致血容量下降是本型的主要特点病人一般无口渴水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水临床表现轻：[Na+]＜135mmol/L—疲乏、头晕、手足麻木；尿量增多，尿中Na+减少中：[Na+]＜130mmol/L—恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压下降、脉压差变小、浅静脉瘪陷、站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含Na+和Cl－重：[Na+]120mmol/L—神志不清，木僵；昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水辅助检查红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高血清钠＜135mmol/L尿比重＜1.010，尿Na+、Cl-明显减少水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水处理原则积极治疗原发病静脉输注高渗盐水或含盐溶液轻、中度缺钠病人，—般补充5％葡萄糖盐溶液重度缺钠病人，先输晶体溶液，后输胶体溶液水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水常见护理诊断/问题体液不足与长期大量呕吐、胃肠减压等原因致慢性体液丧失有关有受伤的危险与意识障碍、低血压有关水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水定义水、钠同时缺失，但缺水多于缺钠血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态病因水分不足摄入水分丧失过多水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水下丘脑口渴中枢兴奋---口渴---饮水细胞外高渗--抗利尿激素--少尿血容量减少--肾素-血管紧张素-醛固酮↑--钠水重吸收细胞外高渗--细胞内水外移病理生理高渗性缺水体液改变示意图细胞内液细胞外失水不明显血浆组织间液细胞内脱水显著水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水临床表现轻度——缺水量占体重2%~4%，主诉口渴中度——4%~6%，极度口渴，烦躁，皮肤弹性差、尿少、比重增高等重度——＞6%，除上述症状外出现脑功能障碍的表现，如谵妄、昏迷水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水辅助检查红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均轻度升高血清钠＞150mmol/L尿比重增高水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水处理原则尽早去除病因，防止体液继续丢失鼓励病人饮水无法口服者经静脉输入5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水常见护理诊断/问题体液不足与高热、大汗等有关口腔粘膜改变与体液不足、口腔粘膜干燥有关有受伤害的危险与意识障碍有关水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水护理措施维持充足的体液量作好口腔护理减少受伤害的危险水和钠代谢紊乱四、水中毒定义是指机体的摄取水总量超过了排出水量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多病因肾功能不全，排尿能力下降各种原因引起ADH分泌过多机体摄水分过多或静脉补液过多水中毒体液变化示意图细胞内液细胞外液过多血浆组织间液细胞内液过多正常水平水和钠代谢紊乱四、水中毒临床表现急性水中毒：引起脑水肿及肺水肿和精神症状慢性水中毒:多被原发病症状掩盖处理原则立即停止水分摄入严重者还需用利尿剂以促进水排出水和钠代谢紊乱四、水中毒•体液过多与水分摄入过多、排出不足或脏器功能不全有关•有受伤害的危险与意识障碍有关•潜在并发症肺水肿、颅内压增高、脑疝护理措施•纠正体液量过多•维持皮肤和黏膜的完整性•减少受伤害的危险护理诊断体液代谢和酸碱平衡失调的治疗1．补液的计算生理需要量：2000～2500ml，其中NS500ml已丧失量：继续丧失量：胃肠道继续丢失；内在性失液；发热出汗酌情于当天or次日补给,丢失什么,补什么体液代谢和酸碱平衡失调的治疗根据临床表现估计已丧失量程度高渗脱水缺水占体重需补液量ml/Kg体重低渗缺水缺NaCI量（g/Kg体重）补NS量ml/Kg体重轻度2～4%200.525中度4%～6%20～400.7520～40重度7～%40～601.040～60酸碱平衡失调代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓pH变化三、酸碱平衡及调节正常pH7.35～7.45呼出CO2Na+-H+HCO-3重吸收NH3+H+=NH4+排出尿的酸化，排H+=20:1HCO-3H2CO3分母的调节:通过肺分子的调节:通过肾概述符号名称正常范围pH酸碱度7.35-7.45PaO2动脉血氧分压80-100mmHgPaCO2动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度22-27（29）mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/L21.3-24BB缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱±3mmol/LTCO2二氧化碳总量24-32mmol/LSaO2氧饱和度（动脉血）98%CaO2氧含量（动脉血）20%临床血气分析符号、名称和正常值酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒呼吸系统临床表现中枢神经系统神经肌肉系统其他呼吸深快为最突出表现，呼出气体有酮味疲乏、嗜睡或烦躁肌张力减弱、腱反射↓面色潮红、心率加快、血压偏低、心律不齐酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒辅助检查血浆pH＜7.35血浆[HCO3－]降低PaCO2正常酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒治疗原则积极处理原发病、消除诱因重症：补液的同时需应用碱剂治疗。常用碱剂为5％碳酸氢钠溶液酸碱平衡失调二、代谢性碱中毒定义体内H+丢失或HCO3－增多所致病因胃液丧失过多碱性物质摄入过多低钾血症利尿剂的使用钾从细胞内移至细胞外，每三个k离子从细胞内释出，就有2个Na离子和一个H离子进入细胞内，引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒酸碱平衡失调二、代谢性碱中毒临床表现轻者常无明显表现，有时可有呼吸变浅、变慢治疗原则治疗原发病、解除病因碱中毒者多伴有低钾，尿量大于40ml/h后，补钾酸碱平衡失调二、代谢性碱中毒常见护理诊断/问题有受伤害的危险与代谢性碱中毒致意识障碍有关潜在并发症低钾血症、低钙血症护理措施遵医嘱用药并加强监测减少受伤害的危险酸碱平衡失调三、呼吸性酸中毒定义肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血症病因呼吸中枢抑制胸廓活动受限呼吸道阻塞呼吸道阻塞或肺部疾病呼吸机管理不当酸碱平衡失调三、呼吸性酸中毒临床表现胸闷、气促、呼吸困难、紫绀、头痛、躁动不安等重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等血浆pH降低、PaCO2增高，血浆HCO3－可正常酸碱平衡失调三、呼吸性酸中毒处理原则治疗原发病保持呼吸道通畅改善通气功能酸碱平衡失调四、呼吸性碱中毒定义肺泡通气过度，体内CO2排出过多致PaCO2降低而引起的低碳酸血症病因凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒酸碱平衡失调四、呼吸性碱中毒临床表现多数病人有呼吸急促表现眩晕、手足麻木、肌震颤、手足抽搐等处理原则积极治疗原发病的同时对症治疗可用纸袋罩住口鼻呼吸或让病人吸入含有5%CO2的氧气酸碱平衡失调四、呼吸性碱中毒常见护理诊断/问题低效性呼吸型态与呼吸过快过深有关有受伤的危险与中枢神经系统功能异常及神经肌肉应激性增加有关护理措施维持正常的气体交换型态减少受伤的危险END结束