肇事肇祸精神病人信息采集表

肇事肇祸精神病人信息采集表姓名性别年龄一寸免冠照片身份证号民族户口所在地现住地详址家庭成员法定监护人姓名与病人关系监护人现住详址监护人电话稳控责任单位姓名职务手机号肇事肇祸概况病人近况备注填表说明：一、家庭成员：夫妻、子女、父母，如：父亲xxx妻子xxx，女儿xxx二、法定监护人：精神病人的直系亲属，父母、成年子女，兄弟姊妹。要填写两个监护人三、稳控责任：居住地派出所民警和居住地社区、村有关负责人两人四、肇事肇祸概况：概括说明何时间、何地点，发生何危害社会、人身安全等行为，造成的后果五、病人近况：采取何种就医措施形式、何种监护办法、何种措施稳控，有否有继续肇事肇祸的可能。