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颈椎病颈椎病又称颈椎综合征。是中老年人的常见病、多发病。本病是由于颈椎增生刺激或压迫颈神经根、颈部脊髓、椎动脉或交感神经而引起的综合征候群。轻者头、颈、肩臂麻木疼痛，重者可致肢体酸软无力，甚至大小便失禁，瘫痪。病变累及椎动脉及交感神经时则可出现头晕、心慌等相应的临床表现。目前对本病的治疗多采用非手术疗法，而在各种非手术疗法中，又以推拿疗法最为有效，也容易为患者所接受。【解剖生理】颈椎共有七个，椎间盘六个，椎管和椎间孔由椎体和椎弓组成。八对颈神经和部分第一胸神经分别从椎间孔穿出。在枕骨与第一颈椎之间，第一和第二颈椎之间既无椎间盘，又无椎间孔，第一、二颈神经根离开脊髓后并不通过椎间孔，而直接沿椎体进入分布区。因此第一、二神经根容易遭受直接外伤。同样一、二神经也不存在受椎间孔压迫的可能性。其他五个颈椎均通过椎间孔。椎体关节互相连接，这些关节包括两个关节突间关节，一个椎间盘和两个滑膜关节。颈椎的关节突间关节的位置接近水平，故稳定性差，一旦椎间盘发生萎缩性退变，椎间隙变窄，关节突间关节囊松弛，就容易发生椎体滑脱，从而使椎间孔变窄而产生神经根刺激症状。滑膜关节是由下椎体上缘向上突起部与上椎体下缘的两侧缺陷部构成的关节。这两个关节从两侧把椎间盘与椎间孔相互隔绝，阻挡了破裂的纤维环直接突入椎间孔。颈椎的椎弓根较短而细，因此椎骨的上、下切迹较为狭窄，两者深浅也近似。相邻椎骨的上、下切迹组合形成椎间孔，颈椎的椎间孔为斜位的骨性管，呈卵圆形，其纵径大于横径。经过椎间孔内的神经根仅占椎间孔的一半，故椎间盘萎缩的病例如不并发椎体滑脱而仅有椎间孔纵径变小时神经根并不受任何压迫。如果患者并发椎体滑脱，椎间孔横径变小或椎间孔内骨赘增生，韧带肥厚、关节囊肿胀、神经根鞘袖肿胀时则可出现神经根压迫症状。颈椎横突由椎弓和椎体相连合成。其根部有一圆孔，称横突孔或椎动脉孔。椎动脉从颈总动脉的后上方上升，进入第6颈椎的横突孔，向上于环椎横突孔上方穿出，在其侧块部拐弯向后方，经枕骨大孔的外缘进入颅腔，穿透硬膜后，走行很短一段即回合成基底动脉，分支至小脑、桥脑、延髓、大脑枕叶及内耳。当头转向右侧时，右侧的环椎关节为肌肉所固定，而左侧的环椎下关节面则向前滑动。故当头向右侧转动时，左侧的椎动脉可发生扭曲，致使管腔变窄，甚至完全闭塞而引起一系列临床症状，如头晕、恶心、猝倒等。【病因病机】⑴外因各种急、慢性外伤可造成椎间盘、韧带、后关节囊等组织不同程度的损伤，从而使脊柱稳定性下降，促使颈椎发生代偿性增生，增生物如直接或间接压迫神经、血管，就产生症状。⑵内因椎间盘退变是本病普遍的内因。颈椎间盘一般从30岁后开始退变。椎间盘的退变从软骨板开始，软骨板逐渐骨化，其通透性逐渐降低，这样造成髓核逐渐脱水，以致纤维化，椎间盘厚度减小，椎间隙变窄，脊柱稳定性下降，因此使后关节囊松弛，关节腔减小，关节面易发生磨损而发生增生；同时钩椎关节面也因间隙变小而易发生磨损，造成关节突增生；由于前纵韧带、后纵韧带的松弛，使椎体稳定性下降，从而促使椎体发生代偿性增生；因椎间盘厚度下降，使椎间孔上下径变窄，使各增生部位更易压迫神经、血管而产生症状。颈椎增生可发生在后关节、钩椎关节和椎体。由于增生部位的不同，可发生各种不同的症状。椎体前缘增生，一般无特殊症状，少数病例可出现对食管、气管的颈前刺激症状；椎体后缘增生，使椎管前后径变窄，可出现脊髓压迫症状，称颈椎病脊髓型；钩椎关节侧方增生，使椎动脉受到压迫，称颈椎病椎动脉型；椎体侧后方、后关节前缘或钩椎关节后方增生，使椎间孔变小，可出现颈丛或臂丛的神经根症状，称颈椎病神经根型；后关节增生伴半脱位或对椎动脉的刺激，可出现交感神经症状，称颈椎病交感神经型。颈椎增生而产生症状，有两种情况，一是增生物直接压迫神经、血管；二是增生物间接压迫神经、血管。后一类占颈椎病的绝大部分。增生物对神经、血管的间接压迫，是因为颈部过度或不协调的活动，使增生物对其周围软组织过度刺激而发生局部的损伤性炎症，因炎症水肿而发生间接压迫；颈项部受寒，使局部肌肉痉挛，血供减少，造成增生物对其周围软组织的过度刺激而发生局部损伤性炎症，而出现症状。【临床表现】⑴神经根型病变在颈5以上者可见颈肩痛或颈枕痛及枕部感觉障碍等；在颈5以下者可见颈强，活动受限，有一侧或两侧颈、肩、臂放射痛，并伴有手指麻木，肢冷，上肢发沉、无力、持物坠落等症状。⑵脊髓型脊髓受压者，可出现上肢或下肢，一侧或两侧的麻木、酸软无力、颈颤臂抖，甚至可表现为不同程度的不完全痉挛性瘫痪，如活动不便、步态笨拙、走路不稳，以至卧床不起，甚至呼吸困难，四肢肌张力高，腱反射亢进，浅反射减弱或消失，出现病理反射等感觉或运动障碍。⑶椎动脉型椎动脉型颈椎病可表现为颈肩痛或颈枕痛，头晕、恶心、呕吐、位置性眩晕、猝倒、持物落地、耳鸣耳聋、视物不清等临床症状。上述诸症常因头部转动或侧弯到某一位置而诱发或加重。⑷交感神经型由于交感神经受刺激而出现枕部疼痛、头沉、头晕或偏头痛、心慌、胸闷、肢凉、肤温低或手足发热，四肢酸胀等症状，一般无上肢放射痛或麻木感。个别病人也可出现听、视觉异常。⑸混合型在临床上，以上各型很少单独出现，最为常见的是同时存在两型或两型以上的各种症状，即为混合型颈椎病。在临床检查中我们可以发现多数患者的颈椎生理前凸减少或消失，颈椎变直，后伸活动受限。神经根型患者颈后伸或向病侧弯曲时，上肢和手部出现放射性的麻木和疼痛。臂丛神经牵拉试验阳性，压顶、叩顶试验阳性，血管试验（又称艾迪森氏试验）阳性。在相当颈椎4～5、5～6或6～7平面，颈椎棘突病侧可找到明确的压痛点，并出现上肢放射痛。对比两侧上肢，病侧肱二头肌、三头肌萎缩、肌力减退、病侧握力下降、桡骨膜反射及上肢其他腱反射减弱。受压神经支配区皮肤感觉减退。脊髓型患者可出现肌张力增高，腱反射亢进等，并可出现髌、踝阵挛和病理反射等锥体束征。对颈椎病患者进行X线检查时，可以发现大多数患者在正位片上有椎间隙变窄、钩椎关节增生等病变；侧位片上可见到颈椎生理前凸消失、变直或轻度成角反张，椎体排列异常，椎体和关节突向前滑脱，受累椎间隙变窄，相邻两椎体的前缘或后缘有唇样增生，项韧带钙化等；斜位片上可见到唇形骨刺伸入椎间孔，椎间孔前后径变窄等。部分病例可见有小关节半脱位。此外约有90﹪的五十岁以上的正常人都有不同程度的颈椎椎体增生，这是正常的退变现象，如无典型的临床症状，一般不属颈椎病。因此X线片所反应的阳性改变必须结合临床检查才有诊断价值。在临床诊断时，颈椎病必须与脊髓神经根肿瘤、脊髓空洞症、颈椎结核、类风湿性脊柱炎，原发或转移性肿瘤、颈肋、前斜角肌综合征、锁骨上窝肿瘤等病相鉴别，只有在排除上述病症后方能施行推拿疗法。【治疗】在明确诊断的基础上，用推拿疗法治疗颈椎病多可收到良好的疗效。但手法须轻柔和缓。如需用较大力量的手法时，亦须在纵轴牵引的情况下进行，决不可粗暴猛烈地过度旋转或屈曲头颈部。临床上由于不适当的手法治疗而引起的医源性残疾虽然不多，但也偶有发生，因此必须引起临床工作者的高度重视。用手法治疗本病的作用在于扩大椎间隙及椎间孔，使椎体滑脱复位，颈椎恢复正常的生理曲度，缓解对神经根的压迫，消除肿胀，分解粘连，解除肌肉和血管的痉挛，改善血液循环，增强局部的血液供应，促使病变组织的修复。临床上以牵引为主，按压为辅是治疗本病的指导思想。治疗原则是疏筋活血，理筋整复。多采用滚、按、揉、拿、拔伸（或牵引）、拔伸旋转、拿搓、擦等手法。患者正坐，医者先分别按揉风池、天鼎、缺盆、肩井、肩中俞、肩外俞、肩髃、曲池、手三里、合谷、小海、内关、外关、神门等穴。然后，医者站于患者背后，用滚法放松颈肩部、上背部及上肢的肌肉约5～10分钟，再用拿法拿揉颈项部并配合推桥弓，推肩臂部。随后作颈项部拔伸法。临床常用拔伸法有两种，一种是医者站在患者背后，两前臂尺侧放于患者两侧肩部向下用力，双手大拇指顶在风池穴上方，切勿用力过猛，以免引起患者头晕。其余四指及手掌托起下颌部，并向上用力，前臂与手同时向相反方向用力，把颈椎牵开，边牵引边使头颈部前屈、后伸及向左右旋转。另一种拔伸法是嘱患者正坐，医者站于患侧，右肘关节屈曲并托住患者下颌，手扶健侧颞枕部，向上缓缓用力拔伸，并做颈部左右旋转活动；另一手拇指置于患处相应椎旁，随颈部的活动在压痛点上施按揉法。最后，提拿两侧肩井并搓患肩至前臂反复几次。临床上治疗本病手法繁多，根据病情表现不同，各地医者可自行运用各种不同的手法。辨证治疗：神经根型：上肢酸痛发麻明显者加用擦上肢部，并按揉曲池穴，拿合谷，局部擦热并配合热敷，以舒筋通络，活血止痛，减轻和缓解临床症状。椎动脉型：去颈椎摇法，加用按揉风池、风府、翳风和一指禅推法于上述穴位及后脑枕部，有活血化瘀的作用，能缓解椎动脉痉挛，改善基底动脉供血而减轻消除临床症状。交感神经型：可加内功推拿常规操作：五指拿头顶（拿五经）；推双侧桥弓穴；推两侧少阳经（扫散法）；头面部抹法；横擦前胸至腹；横擦肩背至腰骶；推膻中穴；提拿和擦上肢；理五指；运肩关节；拿腋下；根据症状重复上述某一动作。如头痛、高血压，可重复头部拿五经、扫散法及头面部抹法。内脏疾患，重复胸背操作。局部症状，重复局部手法，如胸闷推膻中，腰痛横擦腰骶部，上肢麻木酸痛重复提拿和擦上肢、理五指节手法等。上述常规操作能改善交感神经型的众多复杂的临床症状。方药：神经根型颈椎病：补骨壮筋汤（熟地、当归、牛膝、山萸肉、茯苓、续断、杜仲、白药、青皮、五加皮），补益肝肾，祛风散寒，活络止痛。脊髓型颈椎病：补阳还五汤（黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花），活血补气，疏通经络。椎动脉型颈椎病：归脾汤（白术、当归、党参、黄芪、酸枣仁、木香、远志、炙甘草、龙眼草、茯苓），补益气血。交感神经型颈椎病引起胸痛者：桃仁四物汤（桃仁、川芎、当归、赤芍、生地、红花、丹皮、香附、玄胡索），活血通络，行气止痛。颈椎病用方药亦可根据中医辨证处方，如由外伤引起颈肩及手臂痛急性发作，治宜舒筋活血，可内服舒筋汤（当归、白芍、姜黄、松节、海桐皮、羌活、防风、续断、甘草），舒筋通络止痛。如风寒湿外邪乘虚入络，当用防风归芎汤（防风、当归、川芎、荆芥、羌活、白芷、细辛、蔓荆子、丹参、乳香、没药、桃仁、苏木、泽兰叶），舒筋通络，活血化瘀，祛风止痛。注意事项：颈椎病的手法治疗宜柔和，切忌暴力，脊髓型、高血压、血管硬化的患者不宜施用后关节整复手法。本病发作时宜用颈托。患者应防止低头过久及避免在体位不正的情况下工作，避免肩负、手提重物。患者于睡眠时其枕头应高低适中，枕心不能太硬，应垫在枕项部。局部应保暖，避免项背部受风寒。按语：本病由颈椎退行性改变引起，除脊髓型外，其他各型预后良好，他的发作都应局部无菌性炎症，后关节错缝，以及肌肉痉挛，致使骨赘部刺激和压迫神经根、椎动脉、交感神经，而引起临床症状。经推拿手法治疗，能消除无菌性炎症，拉开椎间隙，纠正后关节错缝，改变骨赘和神经、血管的相对位置，缓解症状，故在发作中治疗尤为适宜。脊髓型颈椎病早期尚可用手法治疗，一旦因骨赘明显突入椎管造成脊髓受压，出现痉挛性瘫痪和排便障碍时，应建议手术处理为好。术后可配合内服补气血、祛风寒、活血通络的药物。垫枕不宜过高并嘱患者进行适当的颈部功能锻炼，如颈部前屈、后伸、左前伸、右前伸及旋转等主动运动。其他疗法中，颈椎吊带牵引是一种十分有效的疗法，常配合推拿同时应用。思考题何谓颈椎病？它可分几型？并述各型的临床表现。试述颈椎病的病因病理？推拿手法对各型颈椎病的治疗有何异同？为什么对脊髓型和椎动脉型不能使用扳法？