LAMALABA双重长效支气管舒张剂在慢阻肺治疗中的地位

LAMA/LABA双重长效支气管舒张剂在慢阻肺治疗中的地位CNRX/UCV/0016/18EXPDate:2020.June•中国慢阻肺患者多，症状负担重2目录•指南变迁看肺功能在慢阻肺管理中的地位•肺功能（FEV1）与慢阻肺症状及生活质量的相关性•LAMA/LABA治疗推荐及欧乐欣（乌美溴铵/维兰特罗）主要临床研究数据3最新数据显示，我国慢阻肺（COPD）患病人数已超1亿，发病率高达13.6%~13.7%患者年龄越大，发病率越高；男性发病率高于女性；农村发病率高于城市中国40岁以上患者的慢阻肺发病率高达13.6~13.7%WangC,etal.Lancet.2018Apr28;391(10131):1706-1717FangL,etal.LancetRespirMed，2018AprGOLDI72%GOLDII23.1%GOLDIII4.4%GOLDIV0.5%4相比欧美国家中国慢阻肺患者的症状（CAT）更重DingB,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2017Feb21;12:677-689一项欧美和中国呼吸系统疾病特定项目中，共有超过2,100例慢阻肺患者接受常规随访治疗。收集既往和当前疾病状况信息，以及医疗资源使用情况。欧洲20.5美国20.3中国患者平均24.4分基层医疗机构就诊次数,0~9,161基层医疗机构就诊次数,10~19,481基层医疗机构就诊次数,20~29,792呼吸专科就诊次数,0~9,167呼吸专科就诊次数,10~19,471呼吸专科就诊次数,20~29,675非计划性住院次数,0~9,164非计划性住院次数,10~19,478非计划性住院次数,20~29,757过去12个月平均就诊次数CAT分值就诊次数与CAT分值的关系基层医疗机构就诊次数呼吸专科就诊次数非计划性住院次数5CAT评分越高，疾病负担越重DingB,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2017Feb21;12:677-689CAT评分越高，基层医疗机构（P0.001）、呼吸专科（P=0.007）就诊以及需住院治疗的急性加重（P0.001)）频率均显著增加•中国慢阻肺患者多，症状负担重6目录•指南变迁看肺功能在慢阻肺管理中的地位•肺功能（FEV1）与慢阻肺症状及生活质量的相关性•LAMA/LABA治疗推荐及欧乐欣（乌美溴铵/维兰特罗）主要临床研究数据7治疗推荐正在演变，以反映对合适患者进行合适治疗的需要1.GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease.GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Updated2006).2.GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD)2013.GOLD_Report_2017_Sept2.pdf).3.AgustiA.Thorax2014;69:857-864.4.MiravitllesMetal.ArchBronconeumol.2013;48:247-257.5.KoblizekVetal.BiomedPapMedFacUnivPalackyOlomoucCzechRepub.2013;157:189-201.GOLD2011慢阻肺患者按气流受限、恶化病史和症状分层2GOLD2006以FEV1为中心的方法到慢阻肺管理1GOLD2017根据症状和恶化的风险而治疗个体化复合指标单一指标慢阻肺不同阶段的治疗–I:轻度–II:中度–III:严重–IV:非常严重•FEV1/FVC0.70•预计FEV1≥80%•FEV1/FVC0.70•预计50%≤FEV180%•FEV1/FVC0.70•预计30%≤FEV160%•FEV1/FVC0.70•预计30%≤FEV130%，或者预计FEV160%加上慢性呼吸衰竭风险因子活动减少：影响疫苗接种增加短效支气管扩张剂（需要时）增加一种或多种支气管扩张剂的常规治疗（需要时）：增加康复如反复恶化，增加糖皮质激素吸入剂如发生慢性呼吸衰竭，增加长期吸氧。考虑手术治疗(C)(D)(B)(A)风险（恶化病史）症状高恶化风险，症状较少高恶化风险，症状较多低恶化风险，症状较少低恶化风险，症状较多200620112017≥2或≥1，导致住院0或1（未导致住院）8GOLD2017关于慢阻肺评估参考标准的调整1.GedebjergA,etal.LancetRespirMed.2018Mar;6(3):204-2122.SunL,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2017Oct20;12:3095-3102评估气流受限程度：•预测重要临床结果，•指导非药物治疗评估症状和急性加重：•指导治疗方案选择研究显示，GOLD2017较之前版本的后续研究分析：1、GOLD2017对全因死亡率的预测没有GOLD2007和2011准确2、GOLD2017对呼吸相关死亡率的预测没有GOLD2007和2011准确3、GOLD2017对急性加重的预测没有GOLD2011准确那么，GOLD2017在慢阻肺评估中将肺功能单独列出的原因是什么呢？9基于以下两点，GOLD2017在慢阻肺评估中将肺功能单独列出：•2013年ABCD并不比按气流受限分级更好预测死亡率及其他重要健康指标•在“四宫格“中同时用FEV1及急性加重风险不利于临床医生应用较GOLD2013调整的原因及目标-为了更好的预测患者报告结局10GOLD2017强调肺功能是慢阻肺评估中的一个重要参考指标11肺功能检查是判断气流受限的重要客观指标慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）将肺功能作为治疗方案选择的指标之一肺功能（FEV1）对慢阻肺诊断治疗的指导价值？12慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准•吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺肺功能分级是慢阻肺综合评估的重要参数之一•是慢阻肺患者分组（A,B,C,D）评估的参考指标之一肺功能作为客观指标始终是慢阻肺诊断评估的金标准我国慢阻肺药物临床试验规范广医一院国家呼吸疾病临床医学研究中心与国家药监总局药物评审中心共同制定•中国慢阻肺患者多，症状负担重14目录•指南变迁看肺功能在慢阻肺管理中的地位•肺功能（FEV1）与慢阻肺症状及生活质量的相关性•LAMA/LABA治疗推荐及欧乐欣（乌美溴铵/维兰特罗）主要临床研究数据15呼吸困难程度与慢阻肺症状表现呈正相关JonesPW,etal.EurRespirJ.2013Sep;42(3):647-54–CAT：慢阻肺评估测试–mMRC：改良英国医学研究学会呼吸困难指数TDI评分mMRC评分16肺过度充气导致呼吸做功增加是呼吸困难的重要发病机制GuenetteJA,etal.EurRespirJ.2014Nov;44(5):1177-87DiaphragmaticEMG慢阻肺患者对照组一项临床研究共纳入16例轻度慢阻肺患者，以及年龄和性别相匹配的16位健康受试者，分为慢阻肺组和对照组。对所有患者进行详细的肺功能测试和症状限制性周期试验，测量感觉和呼吸机械反应。17肺功能（FEV1）改善与呼吸困难程度相关AdaptedfromDonohueJFetal.PulmPharmacol&Therapeutics.2018;49:11-19TDI与FEV1变化相关性一项针对慢阻肺患者的汇总分析纳入23例随机、平行、安慰剂对照/活性药物对照的临床研究，总患者人数23123例，治疗方式包括LABA或LAMA单药及安慰剂和LABA/LAMA复合制剂，结局观察指标包括TDI（短暂呼吸困难指数）、SGRQ（圣乔治呼吸问卷）、急性加重频率和急救药物使用情况。采用模型分析和总结FEV1谷值较基线的变化与患者结局间的相关性。43210FEV1自基线的变化(L)TDI-0.4-0.2-0.00.20.40.6r=-0.16P0.001100mL18AdaptedfromDonohueJFetal.PulmPharmacol&Therapeutics.2018;49:11-19汇总分析显示FEV1改善与患者报告结局具有相关性FEV1较基线的变化(L)FEV1较基线的变化(L)FEV1较基线的变化(L)FEV1较基线的变化与预后的相关性SGRQ与FEV1TDI与FEV1急性加重与FEV1急救药物使用与FEV1FEV1较基线的变化(L)SGRQ较基线的变化急性加重发生率(1年)急救药物的使用情况较基线的变化P0.001,r=-0.16P0.001,r=-0.16P0.001,r=-0.11P0.001,r=-0.05MCID=-4.0unitscorechangeLowestdecileHighestdecile0-5-10-15-0.4-0.20.20.40.6-0.043210呼吸困难（TDI）-0.4-0.2-0.00.20.40.6100mL0.0-0.5-2.0-2.5-0.4-0.2-0.00.20.40.6-1.0-1.5100mLImprovement100mLImprovementof100-500ml(linearrelationship)100ml0.80.7-0.4-0.2-0.00.20.40.60.60.50.4•中国慢阻肺患者多，症状负担重19目录•指南变迁看肺功能在慢阻肺管理中的地位•肺功能（FEV1）与慢阻肺症状及生活质量的相关性•LAMA/LABA治疗推荐及欧乐欣（乌美溴铵/维兰特罗）主要临床研究数据20单一长效支气管舒张剂治疗仍然有超过50%的患者持续存在较重的症状1.AdaptedfromDransfieldMTetal.PrimCareRespirJ.2011;20:46-53.2.GOLD.GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2018.Availablefrom:个中心进行的横断面研究。所有患者（n=689）接受长效支气管扩张剂（76％噻托溴铵）单药治疗;所有患者均通过肺量测定确诊为慢阻肺1mMRC-改良版医学研究委员会。评分≥2表明患者更加呼吸困难（即呼吸停止至呼吸困难，以至于无法离开房屋）评分≥2[~50%]中度慢阻肺患者FEV1%预计值≥50%mMRC呼吸困难评分评分≥2[~59%]重度-极重度慢阻肺患者FEV1%预计值50%mMRC呼吸困难评分21GOLD关于LABA/LAMA联合使用的建议GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2017支气管舒张剂是慢阻肺维持治疗的核心（A类证据）LABAs和LAMAs联合治疗比单独使用增加FEV1和减少症状（A类证据）LABAs和LAMAs联合治疗比单独使用（A类证据）或ICS/LABA（B类证据）降低急性加重联合使用不同作用机制和作用时间的支气管扩张剂，与增加单一支气管扩张剂药量相比，可以增加支气管扩张的程度并降低副作用的风险GOLD201722AdaptedfromDonohueJFetal.PulmPharmacol&Therapeutics.2018;49:11-19LAMA/LABA相比单一长效支气管舒张剂更强支气管舒张，为患者带来更多临床获益1.000.501.502.002.500.00-200-1000100200300400PlaceboFEV1,CFB(mL)TDIfocalscore(units)LAMALAMA/LABALABA