康复医学科病历书写要求

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1康复医学科病历书写要求康复病例特点:康复病例是以残疾为中心的病例;是功能评定的病例;是综合评估的病例;是跨科性评估的病例。住院病历内容包括:病案首页、出院记录、入院记录、首次病程录、病程记录、初、中、末康复评定(Team)会议记录、日常生活能力评定表,脊髓损伤综合评定量表,家庭及社区康复计划书、入院告知单、病危(重)通知书、一般检查报告、医学影像检查资料、医嘱单、体温单、治疗记录单、一般护理评估单、专科护理记录单、住院患者健康宣教单等。1.基本要求:按照《病历书写基本规范》卫医政发[2010]11号2.主诉:写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况,不需要用医学术语表述。3.现病史:应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及目前症状。包括:(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。(2)功能障碍的内容、性质及程度。(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。(4)以往诊治的情况,是否接受过康复医疗及治疗后的状况。(5)一般情况:指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。(6)简要描述发病以来日常生活活动能力描述,如:进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。4.既往史:既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括:既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。重点记录与现在病情发展有关的病史,特别要记录以下四个系统:心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。并注意病人对以往疾病压力的反应。5.个人史、职业史记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿,应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。6.心理史:目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。主要内容:以前是什么性格,是否有重大心理创伤史,病时性格如何,对康复知识有无认识,对身体康复的期望值如何。27.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。8.家族史及遗传病史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。9.体格检查(1)体格检查应当按照系统(自上往下)循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部(眼、耳、鼻、咽喉)及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾、肾等),肛门,外生殖器,脊柱,四肢等。(2)神经系统致残性疾病中,神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分,应尽可能准确,以作为功能状态评价的依据。(4)专科所见,应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。10.初步诊断:是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。注意:疾病诊断书写在前,功能诊断书写在后。如:1、脑梗死(左侧基底节,恢复期),右侧肢体偏瘫、混合性失语、ADL部分依赖2、高血压病(3级极高危)诊断书写应符合病历书写对诊断的通用规则和统一编码。二.首次病程记录书写要求主要记录内容顺序是:病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、主要功能障碍、康复目标(近期、远期)、诊疗计划等。病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征、近期病情变化等。初步诊断:根据病例特点,从主要到次要。诊断依据:列出能够辅助诊断立论的主要依据。鉴别诊断:需与两种以上疾病进行鉴别。主要功能障碍:描述存在的功能障碍。包括病情轻重、合并症问题。例如:1、双眼左侧同向性偏盲,吞咽障碍2、左侧偏瘫,左侧偏身深浅感觉障碍3、左侧肌力及肌张力偏低,左侧肩关节半脱位一横指34、坐位平衡保持差5、ADL大部分依赖6、社会参与能力下降康复问题小结康复目标:近期:预期治疗后达到的目标。一般为2-3个月,远期:回归家庭社会诊疗计划:常规检查、鉴别诊断的检查、相关专科的会诊、康复治疗、药物治疗及合并疾患治疗、防治合并症。病程记录内容:包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、阶段小结、交(接)班记录、转科记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、有创诊疗、检查记录、出院记录、病重(病危)记录及讨论记录、死亡记录及死亡病例讨论记录。日常病程记录:指患者住院期间诊疗过程、病情变化、疗效观察、评定结果等经常性、连续性记录。记录其住院期间向患者告知的注意事项、思想情绪及与家属、负责人的谈话内容等。上级医师查房记录:指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施及疗效的分析,下一步诊疗意见等记录。应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论,提出有针对性的诊疗计划,制定具体医嘱。书写内容不可以雷同与首次病程记录。完整地康复病历应包含三个期的评定、评定量表等的内容:、康复评定记录时间:应在患者入院七天内完成初次评定;住院每满一月完成一次中评;出院前一周内完成末评。(1)初期评定:由协作组组长(由康复医师担任),并组织协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况,内容有:根据患者存在的主要功能障碍,确定康复治疗的目标,制定康复治疗计划和注意事项,预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。(2)中期评定:主要是观察患者经过一段时间的康复治疗后功能的改变及恢复情况,分析原因,作为调整下阶段康复治疗计划的依据。(3)末期评定:患者出院前的功能恢复情况。评价康复治疗结果,提出今后重返社会或进一步康复的指导性建议。康复评定量表:日常生活能力评定表(至少每月一次),脊髓损伤综合评定量表(每月一次),家庭及社区康复计划书,其书写内容主要是:患者出院时状况、需注意事项,提出今后具有指导性的康复具体化建议。

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