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序号建设系统子模块功能点评审要求-评审标准1234单病种4．4．1．1有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。5单病种4．4．2．1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。6单病种质量管理信息平台4．4．3．1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。7临床路径与单病种质量管理4．4．4．1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。8单病种单病种质量指标信息4．4．6．1有单病种质量指标信息台账。临床路径单病种管理摘自《三级医院评审标准实施细则2012版(详细附有法令、法规版)》1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。9平均住院日控制4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。10转诊、转科2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。11UHID患者索引3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。121314电子病历数据安全、权限管理3．9．3．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。15病历质控4．22．2．1有质量管理制度与岗位职责。16病历质控4．27．4．2有病历质量控制与评价组织。174．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★重点）186．5．4．1加强信息系统的安全保障和患者隐私保护19病历质控4．5．7．3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。20病案首页实现分析查询功能4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★重点）电子病历临床路径3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★重点）危急值提醒21电子病历系统是否具备病案质量控制功能4．27．7．1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。22病历打印4．27．7．2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。235．3．11．1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。24病历质控6．5．2．1管理信息系统应用满足医院管理需求。25网络直报1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。26为网路直报信息系统提供相关数据1．3．7．1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。27院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）28医疗安全（不良）事件报告系统3．9．2．1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。电子病历接口29危急值提醒直报接口4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点）30传染病直报接口4．10．4．1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。31网络直报5．4．2．1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。32抗菌药管理4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。334．15．2．2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。344．15．2．10建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行35抗菌药管理4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★重点）36抗菌药管理4．20．6．1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。374．20．3．1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。384．20．8．2按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。3940集成平台院感合理用药6．5．2．2临床信息系统应用满足医疗工作需求。接口41424344集成平台6．5．2．2临床信息系统应用满足医疗工作需求。6．5．3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。评审要点【Ｃ】1．根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。【Ａ】符合“Ｂ”，并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。2．开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。【Ｃ】1．有临床路径与单病种质量管理信息平台。2．对临床路径与单病种质量管理实时监测。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。2．通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。【Ｃ】1．有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。2．对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。2．持续改进有成效。【Ｃ】有单病种质量指标信息台账。【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。【Ａ】符合“Ｂ”，并单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。摘自《三级医院评审标准实施细则2012版(详细附有法令、法规版)》（2）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。3．应用“临床路径”控制患者平均住院日。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【Ａ】符合“Ｂ”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ｌＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。【Ａ】符合“Ｂ”，并应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。【Ａ】符合“Ｂ”，并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进【Ａ】符合“Ｂ”，并1．编码员编码准确性不断提高。2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。4．实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。【Ｂ】符合“C”，并1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2．主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。【Ｃ】1．有出院病案信息的查询系统。2．病案首页内容完整、准确。3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2．能提供3年内的完整病历首页信息。【Ａ】符合“Ｂ”，并能提供3至5年完整病案首页信息。【Ｃ】1．有电子病历系统建设方案与计划。2．在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。3．有具体措施、有信息需求分析文件。4．建立电子病历系统。【Ｂ】符合“Ｃ”，并电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并有基于电子病历的临床信息系统（ＣＩＳ），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。【Ｃ】1．对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。2．对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。3．病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。【Ｂ】符合“Ｃ”，并计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。【Ａ】符合“Ｂ”，并有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。【Ｃ】1．有护理文件书写标准及质量考核标准。2．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。【Ｃ】1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年报告≥20件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。2．传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2．医院信息系统支持抗菌药物管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．医院有药品质量监测网络（平台）。2．库房发出药品质量合格率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。2．对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析