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气管切开的护理神经内三科张海月定义：•气管切开术：（气管造口术）•是为保证呼吸道畅通，将病人颈部正中气管上段前壁第3-4气管环切开，并插入合适金属气管套管或硅胶气管套管，以开放呼吸道，改善呼吸的手术。气管切开：颈部的第2.3.或4气管环[目的]解除呼吸道梗阻，减少呼吸道死腔，便于痰液吸引，药物滴入及行加压人工呼吸。适应症1.喉阻塞：任何原因引起的喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。2.下呼吸道阻塞：如昏迷，颅脑病变，神经麻痹，呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，或呕吐物易进入气管不能咳出，可作气管切开术，通过气管套管便于吸除分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。3.颈部外伤：为了减少感染，促进伤口愈合。有些头部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道畅通，需做预防性气管切开术。1.病情观察同危重病人的一般观察(术后25-48小时最好有专人守护）包括体温.脉搏.呼吸.血压.意识及瞳孔。呼吸不易观察时，可用棉花丝放在管口看是否上下飘动。2.出血的观察切口少量出血属正常，一般在手术后24小时后减少，切口可行局部压迫止血，碘仿纱条填压。切口出血量大，应及时联系医生再次手术结扎血管。气管内间断出新鲜血，应警惕动脉破溃的可能，及时与医生联系。3.气管套管的观察观察有无痰痂或异物堵管，发生脱管以及气囊有无漏气。颈部不宜转动过多，以免脱管。保持气管套管畅通，防止套管阻塞。检查气管固定的松紧度，边带固定在颈部，松紧以容纳一个手指为度。注意不要打活结，以免自行松开，套管固定不牢脱。4.分泌物的观察观察分泌物的颜色，量，性质，一经发现异常，立即报告医生，以及留痰培养，及时控制感染。五并发症的观察常见并发症：皮下气肿，纵隔气肿，气胸，出血，拔管困难注意有皮下气肿极其发展情况，注意有无纵隔气肿及气胸的征兆。术后换药每日一次，随脏随换。动作轻柔，严格执行无菌技术操作，预防伤口周围的感染，换药时先消毒伤口，更换伤口纱布垫。如分泌物多，应随时更换，以免分泌物刺激皮肤污染伤口。吸痰技术吸痰管应选择壁光滑，管壁挺直，富有弹性的吸痰管，直径为气管套管的二分之一，不超过三分之一，操作前要熟悉病情，掌握吸痰的时间根据吸痰的指征适时吸痰，危重病人吸痰前后要吸氧，提高氧浓度。使用呼吸机时吸痰前后给予两分钟纯氧。吸痰时要注意无菌原则，避免交叉感染。气道湿化和温化气管切开病人每日从呼吸道排水量约1000ml，人工气道的简历使气体失去鼻部过滤湿化和调温的作用，吸入未经湿化的氧气，使分泌物粘稠，痰不宜咳出，易造成堵管。解决方法：直接灌洗方法：用注射器吸5ml生理盐水在病人呼气未快速注入气道达到冲洗的目的。气道滴入湿化液：每4小时一次，每次滴入量3-5ml，应在呼气未转吸气时沿气管内壁缓慢匀速滴入，避免在病人咳嗽时滴药，以免浪费药液。雾化：常规每天两次，用药可用盐酸氨溴索、a-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等。吸痰方法：检查负压：压力过高易损伤气管内壁，严重引起肺不张，负压过低痰吸不净，造成反复吸痰，次数过于步密，也会损伤气道。方法：检查吸痰管是否畅通（吸盐水、润滑）后开负压、进管、至气管隆突处刺激咳嗽后稍往上提0.5-1cm加负压，边提边吸边旋转退管。痰液粘稠时可先往气道内滴入生理盐3-5ml等病人呼吸数次后用同方法再吸，禁止插入同时加负压，禁止反复提插，避免‘拉锯式‘动作，吸痰时间每次不超过15秒以免损伤黏膜，颅底骨折或鼻中隔弯曲的病人不宜从鼻腔吸引。不能自行排痰插入深度10-12cm，咳嗽反射完全消失插入15cm或更深。但也因人而异，视病情而定。吸痰中严密观察病情变化严格无菌操作：一人一副手套，一次一根吸痰管，口气道吸痰管要分开，吸痰管用无菌镊夹取，若合用应先气道口-口腔，雾化器要专人专用，专桶消毒，吸痰罐每天更换浸泡消毒，链接管一人一条，护理盘24小时更换一次。加强翻身拍背翻身拍背是气道护理中一项重要措施，应鼓励气管切开病人咳嗽，每2小时翻身拍背一次，拍背时手呈杯状，由下向上，由外脊柱方向振动，可有效地协助病人排痰，拍背的禁忌：有胸外伤、肋骨骨折、气胸、胸腔出血或引流者吸氧的护理按各种疾病氧疗常规执行，应保证吸氧管无拖出，在行氧气吸入时要用氧罩，不可将氧气导管直接插入套管内。饮食气管切开病人有潜在营养不足，饮食易以清淡为主，给予含丰富的维生素，高蛋白的流质或半流质饮食，可通过鼻饲供给，也可口服，但两种进食放过都应该注意避免呛咳。心里护理气管切开病人由于害怕预后不良，担心语言功能和外表的不美观不同程度地存在心里上的问题，护士应细心与病人交流，耐心解释气管切开后不能用语言表达，给予写字板或认字板，解除病人对切开的顾虑，使其积极配合治疗。口腔护理每日用生理盐水口腔护理两次，以清洁口腔、预防感染。体位护理易采用半坐卧位，枕头不宜过低或过高，注意经常变换体位，以免肺部发生并发症，也可以防止褥疮的发生。环境护理：保持室内温度18-22度，湿度50-70%，保持空气新鲜，每天开窗通风，严格探视制度，感冒不能探视。脱管的原因及处理【原因】脱管常在病人咳嗽或翻动时发生。原因是术后第二、三日颈部消肿，套管系带渐趋松弛，套管不能很好的固定，很易从气管里拖出。另一方面更换套管时，如果内外套管已互相粘连（分泌物凝结或内外管口径不合适），就难以单独拔出，勉强用力去拔，常因左手未很好的固定外套管柄，故易将外套管一齐拔出。【处理】气管切开术后2至3日因颈部消肿，套管带渐松弛要及时调节套管系带松紧（以在系带和皮肤间恰能插进一指为度），过紧或过松均易造成脱管。套管拖出后轻者出现极度呼吸困难，皮下气肿，严重者窒息死亡，故须立即作紧急处理：A立即去枕，垫于肩下，头后仰，并立即通知医生处理。B持原来的套管，轻轻地沿正中线试行插入。如插进，则呼吸困难即可得到改善：如插不进，应迅速用血管钳或气管扩展器，自切开口直抵气管内撑开，并迅速将另一备用的管套插入系好。拔管护理（喉梗阻解除后即可考虑拔管）拔管之前应先试行塞管。先堵三分之一，二分之一到全堵管。24-48小时无呼吸困难者，方可拔管。以碟形胶布拉拢伤口，不必缝合。拔管后床旁仍备气管切开包，以备必要时再重新放入气管套管。拔管24小时内嘱患者不要离开病房，以防再度出现呼吸困难。康复护理封管后应加强语言及吞咽功能的锻炼