2014年中老年人全国慢病调查表

1《2014年中老年人全国慢病调查表》此次调查的目的是通过了解中老年人健康状况及保健意识，分析出主要因素并找出解决的途径。本问卷采用调查结果反馈法，其结果将由医疗专家以统计学标准进行统计。请各位被调查者如实、认真填写。调查地点：姓名：一、基本信息：1、年龄○50-60○60-64○65-69○70-74○75-79○80以上2、性别○男○女3、家庭成员○配偶○子女○单独居住○与子女同住4、原职业○企业管理人员○一般员工○个体劳工者○国家机关及事业单位○专业技术人员○其他5、家庭住址：联系电话：二、健康状况：1、你是否患有慢性疾病○是○否2、你患有的慢性疾病是○心脏病○关节炎○慢性气管炎○冠心病○糖尿病○脑中风○脑出血○老年痴呆○脑萎缩○癌症○飞蚊症○青光眼○慢性胃炎○其他：3、您的医疗待遇属于○公费○自费○劳保○医保24、您是否服过保健食品○是○否5、怎样有效面对自身健康○预防○锻炼○用药○其他6、通常通过什么途径知道一些保健知识？○报纸杂志中有关保健的文章○电视广告、保健节目○家人或朋友间互相告诉○网上查询○其他7、您经常进行体育运动（如：晨运、散步等）○经常去做运动○偶尔想去就去，不想去就不去○很少没有时间去○从不8、您对现有医疗机构的服务表现○非常满意○满意○一般○不满意9、您对心脑急救知识是否熟练掌握○非常熟练○一般○懂一点○一点不了解10、您对中老年人慢病健康管理知识是否了解○非常了解○一般○懂一点○不清楚注：1、请您选择的选项上用“√”表示2、“”是由被调查者自主填写答案区域。感谢您，配合这次全国中老年人慢性病健康状况调查活动！谢谢！！关爱老年人健康慢病管理工程组委会