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PICC的应用和维护主要内容☆什么叫PICC？☆PICC适应症和禁忌症☆了解PICC置管的操作流程☆掌握PICC规范化维护流程☆看视频化疗药液外渗婴儿头部乳液外渗（高渗溶液）多巴胺外渗导致肌肉损伤甲胺碟呤表阿霉素渗漏输注5-FU后药物外渗的表现输液部位疼痛→逐渐加重→局部肿胀→红斑水疱→硬结→溃疡新的医疗事故分级标准（试行）规定局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。INS建议使用中心静脉道管（2006）PH值低于5或高于9渗透压高于500mosm/l持续性输注发泡性药物因此在病人体内留置一种可靠的静脉通路器材是十分必要的！什么是PICC?开口于上/下腔静脉的外周插入中心静脉导管理想位置上腔静脉中下1/3处，接近与右心房交界区以上PICC适应症☆需要间断的、不规则的液体治疗☆需要中长期保持静脉通道的病人，如化疗、持续输液等☆多种药物同时输入治疗的病人PICC适应症☆有缺乏血管通道的倾向——五天以上的静脉治疗或间断的、不规则的输液体治疗；☆需长期输注刺激性药物（如化疗）或高渗性或粘稠性液体（如TPN）;☆需反复输血（血制品）或反复采血的.PICC绝对禁忌症上腔静脉压迫综合征（导致静脉管腔完全压迫者）PICC相对禁忌症1、上腔静脉压迫综合征（导致静脉管腔部分压迫者）2、血液粘稠度增高；血小板›300*109/L,FIB(纤维蛋白原)升高1倍以上。3、肿瘤患者。4、有血栓史。有以上5项任何一项者需遵医嘱预防性使用抗凝剂。5、穿刺部位有感染或损伤经外周置管的中心静脉导管请遵守操作规则评估（一）了解患者用药给药方式疗程以往的手术放疗病人的个体状况—胸廓是否畸形是否乳腺癌根治术后—是否手臂肩部胸部有外伤史—上腔静脉压迫综合症病人对PICC导管的接受程度评估（二）静脉评估：柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及易固定无静脉瓣有无化学性的静脉炎步骤：具体标准参照INS中操作流程患者准备：置管前患者知情宣教血管评估：用物准备：消毒物品、PICC穿刺包、PICC导管操作者准备X光定位置管前患者知情宣教物品准备清单常规输液车、一次性治疗巾、无菌手套、无菌生理盐水、20ml注射器，1ml注射器、2%利多卡因（根据需要）PICC穿刺包（无菌治疗巾、孔巾、镊子、直剪、纱布、大棉球、弯盘）PICC导管、皮尺、止血带、弹力绷带（根据需要）置管步骤1、确定静脉和置管穿刺点于穿刺点上方扎止血带根据静脉显露情况选择血管-推荐选用肘上的血管贵要静脉/肘正中静脉/头静脉松开止血带置管步骤2、测量置管长度臂外展90度角测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间测臂围注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致第三肋间示意置管步骤3、消毒范围：以穿刺点为中心直径20厘米消毒方式：螺旋式消毒、顺时针和逆时针方向交替进行消毒剂顺序：先三遍75%酒精，再三遍碘伏病人臂下铺垫无菌治疗巾4、建立无菌区戴第二副无粉的无菌手套(冲洗擦拭）铺手术巾（最大化），建立无菌区，暴露预定穿刺部位将导管等无菌物品放入无菌区（合理摆放）在注射器中抽足量生理盐水置管步骤5、预冲导管将注射器连接到导管支撑导丝的路厄式接头，用生理盐水预冲导管并轻揉导管开口部位预冲连接器、肝素帽6、扎止血带置管步骤7、静脉穿刺20—30度进针穿刺静脉，观察回血保持钢针的位置，向前推进外套管，使之进入血管建议皮下隧道法：勿直刺血管，先进皮下，移行1CM左右再入血管置管步骤8、撤出穿刺钢针固定外套管的位置，防止滑脱松开止血带轻压穿刺血管的上方止血从外套管内撤出穿刺钢针置管步骤9、置入并推送导管将导管插入外套管缓慢匀速送入导管勿暴力、快速送管置管步骤•继续推进导管。当导管头端到达病人肩部时（约置入15cm左右），嘱病人将头转向穿刺侧，下颌尽量向下压，耳朵贴近肩部防止误插至颈静脉，直至完成将导管推进到目的位置置管步骤11、回撤外套管在外套管的远端静脉上方加压，以固定导管的位置从静脉内撤出外套管，并离开穿刺点置管步骤12、缓慢撤出支撑导丝保持导管的稳定，防止滑脱置管步骤13、撤出外套管从导管近端撤出外套管，妥善弃置置管步骤14、修正导管长度用无菌剪刀，小心地垂直剪断导管。保留体外导管5厘米以安装连接器检视切面，确认无斜面、无毛碴置管步骤15、安装连接器置管步骤安装减压套筒•注意方向连接导管与连接器金属柄•导管推进到底，不起褶连接减压套筒与连接器•完全锁定置管步骤---安装连接器16、抽回血抽吸回血，抽吸到延长管即可，确保通畅。置管步骤•如不能抽回血，可能是导管末端紧贴•于血管壁。应先冲入少量生理盐水使导管飘浮在血液中，即可抽到回血。17、冲管封管20ml生理盐水脉冲冲管接输液接头正压封管18、导管固定安装输液接头撤孔巾，清洁穿刺点及周围皮肤的血渍固定导管，标明置管日期整理用物拍片确定导管尖端定位给予患者教育19、确认定位在X-线下确认导管头端的位置数胸椎法：T4_T7(沿后肋数)观察心影法：不超过心影最澎出水平看肺门：平肺门水平右上肺静脉和右下肺动脉右肺门角建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣置管步骤使用PICC置管专科护理单填写长期护理手册使用记录PICC规范维护•更换输液接头(肝素帽正压接头)•冲封管•更换敷料1、碘伏、75%酒精，一次性治疗巾，20ml/10ml注射器各一个，无菌生理盐水，无菌手套一副，透明敷贴10*12cm一块，无菌胶带，肝素帽或正压接头。2、PICC换药包：无菌手套一副，纱块、弯盆一个，无菌镊2把建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣物品准备用流动水六步洗手法建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣洗手、戴口罩观察内容：穿刺肢有无肿胀，穿刺部位有无渗血渗液，有无疼痛。评估：局部皮肤清洁度测臂围方法：置管侧肢肘窝上10cm处测量建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣观察、测臂围建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣目的：预防感染频率：每7天一次输液接头疑有污染或输液产品或输液系统的完整性遭到破坏时不管什么原因取下输液接头后输注TPN、血液、乳制品输液接头内有血液残留建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣一、更换输液接头用生理盐水预冲输液接头把原来的输液接头去掉消毒路厄氏接头:酒精擦拭35秒并待干连接新的输液接头建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣更换输液接头前段开口导管通过抽回血评估导管功能三向瓣膜导管无需每次抽回血，只要顺利推注即可建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣二、导管评估建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣导管评估警告使用10ml以上注射器建议使用20ml注射器目的：保持导管通畅冲管频率：治疗间歇期每7天一次在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品以及输注TPN后建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣三、冲洗导管操作步骤（间歇期）：消毒输液接头用20ml注射器抽好生理盐水用脉冲方式冲管正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边拔针建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣冲洗导管建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣脉冲与直冲比较脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净直推：水注只能在导管中心流动无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管生理盐水用量:20ml特别限制生理盐水用量的病人减半建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣冲洗导管如果治疗中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体等建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣冲洗导管一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管！！建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣冲洗导管输液前：•用10－20ml生理盐水冲管•确认导管通畅后再输液。输液后：输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣四、更换敷料目的：预防感染更换频率:根据敷料的材料/病人的年龄/疾病状况/本机构内的感染率/环境因素以及供应商的指导意见而定,但至多放置7天-INS,2006更换原则：更换敷料必须严格无菌操作技术透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣更换敷料自下向上拆除原有敷料（遵循敷料厂家的建议）检查穿刺点有无红肿、渗出洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套用酒精消毒皮肤三次，直径达20cm碘伏消毒三次（等待消毒区域自然风干）贴好新的贴膜建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣更换敷料用胶带粘起敷料的一边0度角或180度角去除手法由下往上的方向撕除建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣撕掉敷料以穿刺点为中央环形消毒范围：15*15cm原则:消毒范围必须大于敷料的面积酒精消毒三遍，碘伏消毒三遍：顺逆时针法原则:消毒范围必须大于敷料的面积注：酒精不能消毒道管建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣皮肤消毒用碘伏正反消毒道管建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣消毒道管用胶带交叉固定透明延长管其上在用一条胶带横向固定最后将延长管合理摆放肝素帽用敷贴固定好建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣用胶带交叉固定透明延长管无张力的粘帖敷料的缺口对准导管敷料中央始终对准穿刺点捏压导管部位及整片敷料，使之充分与皮肤接触揭除框纸的同时按压敷料边缘记录更换时间建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣贴透明敷料固定道管注意:消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管体上建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣更换敷料住院患者填写PICC护理单出院患者填写PICC长期护理手册建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣五、记录四禁三不禁止使用小于10ml的注射器冲管给药禁止将胶布直接贴于导管上禁止将体外导管部分人为地移入体内禁止连接器重复使用不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣维护注意事项（一）一定要脉冲方式冲管，静脉重力静滴方式冲管达不到冲管的目的如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须脉冲冲管后再接其他液体经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时查明原因妥善处理经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出，应及时作局部处理建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣维护注意事项（二）不论风雨，我和你一起走过。谢谢！