急性胰腺炎

急性胰腺炎cTheacutepancreatitis2134临床诊断病理分型及严重度分级并发症治疗目录1234c临床诊断定义临床表现诊断标准诊断思路PART011.定义：AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。2.临床表现：主要症状：多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。体征：轻者仅表现轻压痛，SAP可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋下皮下瘀斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下瘀斑征（Cullen征）。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。胆总管或壶腹部结石阻塞、胰头炎性水肿、胰腺脓肿及假性囊肿压迫胆总管或肝细胞破坏等原因可导致患者出现黄疸。3.实验室和辅助检查：开始升高持续时间血淀粉酶6-12小时3-7天尿淀粉酶12-14小时7-14天脂肪酶24-72小时7-10天需要注意的是：血淀粉酶及脂肪酶的增高程度与病情的严重程度不相关，不能用于判定预后，SAP淀粉酶可正常或低于正常。血清淀粉酶持续升高需注意病情反复、并发假性囊肿、结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等其他原因。23451C反应蛋白：若CRP＞150mg/L，提示重度胰腺炎。应在入院时和入院后72小时内每天检测CRP。血常规：可见白细胞增高（通常15-20×109/L），中性粒细胞核左移。低钙血症：约25%患者可出现血钙降低（＜2mmol/L），常见于SAP，降低程度与病情严重程度平行。若血钙＜1.5mmol/L，提示预后不良。血糖升高：胰岛素释放减少而胰高血糖素释放增加，非糖尿病患者若空腹血糖持续＞10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良。肝功能改变：ALT增高提示病因可能为胆源性胰腺炎，ALT超过正常上限3倍高度提示胆源性胰腺炎；血清白蛋白水平可因腹腔内炎性渗出而减低。约10%患者会出现一过性胆红素增高，可持续4-7天。肾功能改变：血尿素氮可增加，若充分液体复苏后不能降至正常提示预后不良。67高甘油三酯血症：可能为胰腺炎病因，也可继发于胰腺炎。急性期后一般可恢复正常。影像学检查：判断是否有胆囊结石及胆总管结石可见胰腺肿大，胰腺内、胰腺周围回声异常用于诊断、鉴别诊断及严重程度评估。表现为胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织炎性改变，也可有胰腺内、外积液等改变。对胆源性胰腺炎的诊断及出血坏死性胰腺炎的严重程度评估优于CT当病人转氨酶升高，而胆总管显影不充分或超声未发现胆管异常时，则推荐1234腹部超声CTMRI磁共振胰胆管造影（MRCP）3.诊断标准：临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断：1.与急性胰腺炎相符合的腹痛；2.血清胰淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；3.腹部影像学检查符合急性胰腺炎影像学改变。鉴别诊断：消化性溃疡、急性胆囊炎、胆结石、肠梗阻、肠穿孔、肾绞痛、肠系膜栓塞及心肌梗死等。中上腹痛、压痛（疑诊急性胰腺炎）血淀粉酶、脂肪酶测定增高正常动态测定增高急性胰腺炎初步建立血液生化检查、超声评分系统评估、增强CT严重度评估病因诊断胆源性非胆源性轻度重度中度急性胰腺炎诊断思路病理分型：间质水肿型胰腺炎多数急性胰腺炎病人由于炎症水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，CT表现为胰腺实质相对均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。21坏死型胰腺炎部分急性胰腺炎患者伴有胰腺实质或胰周组织坏死。胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周后的增强CT更有价值。病理分型及严重度分级2急性间质水肿性胰腺炎：箭头所示为胰周脂肪毛糙，无急性胰周液体积聚；胰腺完全强化，但由于水肿导致强化不均匀。急性坏死性胰腺炎A：急性坏死性积聚仅涉及胰周组织，白色星号所示为整个胰腺实质强化，白色箭头指坏死性积聚的边界，腹膜后胰周不均匀性非流体成分。B：数周后，急性坏死性积聚表现为液体密度影包围的脂肪密度的不均匀性积聚（黑色段短箭头所示），白色长箭头表示急性坏死性积聚的边界，急性坏死性积聚未能完全包裹，白色星号表示胰腺实质强化。急性间质性胰腺炎发作6周后，CT可见小网膜囊处有2个假性囊肿形成。呈圆形，椭圆形，低密度，均匀性液体积聚，边缘明显强化（白箭头表示假性囊肿的边界）。白色星号表示正常强化的胰腺。重症急性胰腺炎32中重症急性胰腺炎伴有一过性（≤48h）的器官功能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高。MCTSI评分≥4分占AP的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1-2周内恢复，病死率极低。MCTSI评分＜4分1严重程度分级：轻症急性胰腺炎约占AP的5%-10%，伴有持续（＞48h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭。特征评分胰腺炎症反应正常胰腺0胰腺和（或）胰周炎性改变2单发或多个积液区或胰周脂肪坏死4胰腺坏死无胰腺坏死0坏死范围≤30%2坏死范围＞30%4胰外并发症，包括胸腔积液、腹水、血管或胃肠道受累等2MCTSI评分：炎症反应与坏死评分之和评分器官或系统01234呼吸（PaO2/FiO2）＞400301-400201-300101-200≤101肾脏（血肌酐,ummol/L）≤134134-169170-310310-439＞439心血管（收缩压,mmHg）＞90＜90（输液有应答）＜90（输液无应答）＜90，PH＜7.3＜90，PH＜7.2器官功能衰竭的诊断标准：任一器官评分≥2分12c并发症局部并发症全身并发症PART031234局部并发症急性胰周液体聚集表现为胰周或胰腺远隔间隙液体聚集，并缺乏完整包膜，可单发或多发，发生于病程早期。急性坏死物聚集胰腺实质弥漫性或局灶性坏死，发生于病程早期，根据有无继发感染分为感染性坏死和无菌性坏死。胰腺假性囊肿通常位于胰腺体尾部，为完整非上皮性包膜包裹胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等而成。常在起病后3-4周形成，多见于SAP，大多会自愈，但如果囊肿＞5cm，通常可能持续6周以上。囊肿增大可压迫邻近器官引起腹痛，查体可触及肿块，并有压痛。包裹性坏死包含胰腺和（或）胰周坏死性组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于急性胰腺炎起病4周后。全身并发症器官功能衰竭:依据改良的Marshall评分系统1呼吸早期可能只表现为气短，如不及时处理，往往会发展到急性呼吸衰竭心功能不全的发生可能与心肌灌注不足，胰酶激活损害心肌、感染等相关，50%患者可出现ST-T改变、传导阻滞、期前收缩。重者可出现严重心律失常及心衰。肾功能不全是由于低血容量、休克、选择性肾血管阻力增加所致，主要表现为少尿、无尿、血肌酐升高。及时补液、输入白蛋白、血浆等有助于纠正肾功能不全。肾脏心血管234全身炎症反应综合征（SIRS）需符合以下临床表现中的两项以上：1.心率＞90次/分；2.体温＜36℃或＞38℃；3.WBC计数＜4×109/L或＞12×109/L；4.呼吸频率＞20次/分或PCO2＜32mmHg.脓毒症多由于肠道菌群移位引起，早期感染以革兰阴性杆菌为主，晚期可合并真菌感染。胰性脑病出现反应迟钝、烦躁不安、谵妄、精神异常和定向力障碍等神经精神症状，需除外其他引起脑功能障碍的疾病。5腹内高压或腹腔间隔室综合征指腹内压进行性急剧升高（炎性渗出和脏器体积增加）引起的循环障碍及组织坏死。13c治疗病因治疗其他治疗PART042非手术治疗123病因治疗胆源性胰腺炎我国主要病因，经内镜或手术解除梗阻。高脂血症性胰腺炎需在短时间内降低甘油三酯水平，尽量降至5.65mmol/L以下。其他病因高血钙性胰腺炎、胰腺肿瘤、解剖生理异常等。123非手术治疗禁食及胃肠减压抑制胰腺外分泌及胰酶抑制液体复苏及重症监护治疗54器官功能的维护治疗营养支持轻度急性胰腺炎：普食重度急性胰腺炎：应在入院48小时内给予肠内营养12其他治疗ERCP手术治疗早期出现严重的腹腔间隔室综合征或病程后期出现继发感染、假性囊肿的压迫症状等情况时胆源性胰腺炎合并胆管炎、胆管梗阻时参考文献：急性胰腺炎诊治指南（2014）临床实践指南（2016）：急性胰腺炎的管理谢谢聆听Thanksforlistening