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手足骨科2月份护理查房掌骨骨折2012-02-10王倩病史汇报•患者：14床，燕道顺•性别：男性•年龄：20岁•职业：工人•住院号：201200866•患者1月11日右手被机器绞伤，出现肿痛，活动受限。来我院骨科摄片示：右手第三掌骨骨皮质连续性中断，轻度移位。为进一步治疗门诊拟“右手第三掌骨骨折”收住我科。体格检查•T:36.3•P:70次/分•R:18次/分•BP:111/85mmHg.神志清楚，痛苦面容。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉充盈（-），甲状腺不大，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR70bpm,律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音3-5次/分，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。•骨科情况：脊柱生理弯曲存在，各棘突无叩击痛。右手肿胀严重，手背及手掌可见大面积皮肤擦伤，部分已发黑坏死，第三掌骨处可触及骨擦感，手指血运及感觉正常。•实验室及其他辅助检查：x片示：右手第三掌骨骨皮质连续性中断，轻度移位。•初步诊断：右手第三掌骨骨折伴皮肤挫伤坏死•诊疗计划：消肿止痛及止血等对症处理，完善相关检查，择期手术治疗。•2012年1月17日患者在臂丛麻醉下行右手切开复位引流术。术毕返回病房，予无菌敷料包扎。•1月25日患者在臂丛麻醉下行右手清创+人工植皮术。术毕返回病房，右手予无菌敷料包扎，石膏托外固定，人工皮接负压装置。•2月2日患者转入烧伤病区•2月3日拔除负压引流管。查房目标•了解掌骨骨骨折的概述•熟悉掌骨的解剖•掌握掌骨骨折的术前、术后护理以及功能锻炼掌骨骨折•掌骨的构成：掌骨共5块，为小型长骨，由桡侧向尺侧依次为第1~第5掌骨，分为掌骨颈、掌骨干、掌骨底。掌骨骨折以第一掌骨基底部多见，其他骨干骨折可以单发或多发，常向背侧移位。•定义：以掌骨局部肿胀、疼痛、功能障碍等为主要表现的骨折。•分型：1.掌骨基底部骨折2.掌骨基底部骨折并脱位3.掌骨颈骨折4.掌骨干骨折临床表现•纵轴挤压疼痛•外观明显肿胀•轻度弯曲畸形•患肢短缩•功能障碍•骨擦音、骨擦感•骨擦音、骨擦感•功能障碍•疼痛、肿胀，畸形•临床表现治疗•2.闭合复位克氏针内固定•3.保守治疗1.切开钢板螺钉内固定•1.对于移位较明显的不稳定性骨折，手法复位难度较大，需要行手术治疗•2.微创治疗•3.对于骨折无移位的稳定性骨折多数可以行手法整复后石膏或夹板外固定术前护理问题•疼痛•焦虑•自理能力下降•知识缺乏•P1(1、11)疼痛与骨折有关I:1.在病情许可得情况下给予舒适体位2.各种治疗护理应尽量集中进行，创造安静舒适的环境3.遵医嘱予止痛药物，并观察药物的作用4.予患者心理安慰并多转移注意力O(1、12)患者疼痛较减轻•P2（1、13）焦虑与担心手术预后有关•I：•1.向患者介绍治疗要点，使患者对疾病有所认识•2.介绍同种疾病的成功病例，增强患者的信心•O（1、14）患者焦虑情绪降低P3（1、14）活动能力降低与骨折有关I:1.加强基础护理，帮助病人洗漱、进食、更衣2.教会病人使用床头铃，病人按铃要及时赶到3.鼓励患者在床上进行适当的活动，防止其他部位的肌肉萎缩和功能退化4.加强巡视，及时帮助患者O（1、15）患者能够满足日常生活所需P4(1、14)知识缺乏—缺乏疾病相关知识I:1.向病人介绍疾病用药名称、作用以及副作用2.介绍掌骨骨折的相关知识3.指导病人做好术前各项准备及术后注意事项O（1、15）病人掌握疾病的治疗、用药的相关知识术后护理问题•护理诊断•有出血的危险•有感染的危险•有皮肤完整性受损的危险•有皮肤坏死的危险•P1(1、)有出血的危险与手术切口有关•I:1.遵医嘱应用止血药物，并观察用药后反应2.切口加压包扎，抬高患肢3.加强巡视，密切观察切口渗血及生命体征情况4.一旦发生切口渗血及时通知医生处置O(1、)患者没有出现切口渗血•P2(1、)有感染的危险与手术切口、骨折及内固定有关•I:•1.遵医嘱正确使用抗生素•2.加强全身营养支持，并减少探视•3.注意观察伤口情况，有无感染•4.一旦发生感染，及时通知医生协助处理•O(1、)患者未出现感染•P3(1、)皮肤完整性受损与骨折后躯体活动受限及固定有关•I:•1.抬高患肢，减轻肢体肿胀，搬动时，用手掌平托•2.注意观察是否有皮肤发青、发紫、发冷、肿胀、麻木、疼痛及感觉不正常的症状，发现血运循环障碍应及时处理•3.保持石膏整洁，严重污染时应及时更换•O(1、)患者皮肤完好，无受损情况发生•P4(1、)皮肤坏死的危险与术中植皮有关•I:•1.注意维持良好之固定及管路之通畅•2.患肢抬高，避免植皮部位受压，维持适当固定及支托位置•3.须卧床休息，不可任意下床活动，禁烟•4.加强巡视，观察皮肤情况，注意保暖•O(1、)患者没有出现皮肤坏死潜在并发症•1手部关节强直、僵硬2急性腕管综合征及手部骨筋膜室综合征3压迫性溃疡、关节僵直、肌肉萎缩PC1手部各关节强直、僵硬I：1指导患者早期进行指间关节活动2注意观察患肢运动、感觉情况3健康宣教、心理疏通O患者住院期间无关节强直、僵硬发生PC2急性腕管综合征及手部骨筋膜室综合征I：1加强观察患肢的肢端血运、皮温及感觉活动情况2出现并发症时及时通知医生处理O患者住院期间无急性腕管综合征及手部骨筋膜室综合征发生PC3压迫性溃疡、关节僵直、肌肉萎缩I：1加强石膏固定的护理2注意观察患肢有无苍白、疼痛、感觉减退及麻木的症状3发现异常应及时通知医生并妥善处理4正确指导患者进行功能锻炼O患者住院期间无压迫性溃疡、关节僵直、肌肉萎缩发生功能锻炼•1.单纯掌骨骨折•术后5-7天，康复治疗师一手固定患者骨折端，一手活动其邻近关节，进行骨折远端指间关节屈、伸，拇指外展、内收功能锻炼；若术后骨折端不稳定，应超腕关节石膏固定或加压包扎使手制动4周，待纤维骨痂连接骨折端后开始功能锻炼。•2.掌骨骨折伴有肌腱断裂•屈肌腱损伤术后3周开始手指主动伸直，被动屈曲活动，伸肌腱损伤术后3周活动应主动屈曲，被动伸指。术后6-8周，手部肌腱、骨折基本愈合，进行掌指关节、指间关节的屈、伸，拇指对掌、对指功能锻炼。•3.手被动锻炼：•腕关节锻炼：医生一手固定患者前臂远端，一手握住患者手掌，作腕关节屈、伸、尺偏、桡偏动作。•手指锻炼：医生一手固定掌骨，一手握手指，作掌指关节、指指关节活动。