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心肺功能的评定第一节心功能评定常用的心功能评定方法:•对体力活动的主观感觉分级（如心脏功能分级、自觉用力程度分级）•超声心动图•心脏负荷试验（如心电运动试验、超声心动图运动试验、核素运动试验、6分钟步行试验）等。一、心功能分级心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）临床情况持续-间歇活动的能量消耗(千卡/分)最大代谢当量（METs）功能分级Ⅰ患有心脏疾病，其体力活动不受限制。一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛4.0～6.06.5Ⅱ患有心脏疾病，其体力活动稍受限制，休息时感到舒适。一般体力活动时，引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛3.0～4.04.5Ⅲ患有心脏疾病，其体力活动大受限制，休息时感到舒适，较一般体力活动为轻时，即可引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛2.0～3.03.0Ⅳ患有心脏疾病，不能从事任何体力活动，在休息时也有心功能不全或心绞痛症状，任何体力活动均可使症状加重1.0～2.01.5治疗分级A患有心脏疾病，其体力活动不应受任何限制B患有心脏疾病，其一般体力活动不应受限，但应避免重度或竞赛性用力C患有心脏疾病，其一般体力活动应中度受限，较为费力的活动应予中止D患有心脏疾病，其一般体力活动应严格受到限制E患有心脏疾病，必须完全休息，限于卧床或坐椅子二、自觉用力程度分级（RPE）RPE主观运动感觉特征相应心率（次/分）67891011121314151617181920（安静）非常轻松很轻松轻松稍费力(稍累)费力(累)很费力(很累)非常费力(非常累)60708090100110120130140150160170180190200三、心电运动试验糖和脂肪ATPO₂氧化反应呼吸运动(肺)肺泡气体交换血液心脏泵人体运动有氧代谢心电运动试验（ECGexercisetesting）通过观察受试者运动时的各种反应（呼吸、血压、心率、心电图、气体代谢、临床症状与体征等），来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能（实际负荷能力）和机体对运动的实际耐受能力。心电运动试验的目的1.为制定运动处方提供依据2.冠心病的早期诊断：通过运动增加心脏工作负荷和心肌耗氧量,据心电图ST段偏移情况诊断冠心病。3.判定冠状动脉病变的严重程度及预后：运动中发生心肌缺血的运动负荷越低、心肌耗氧水平越低（即心率、血压越低）、ST段下移的程度越大，冠心病的严重程度就越重，预后也越差。4.发现潜在的心律失常和鉴别良性及器质性心律失常：如运动诱发或加剧的心律失常则提示为器质性心脏病，应该避免运动或调整运动量；如运动使心律失常减轻、甚至消失多提示为良性心律失常，日常生活活动和运动不必限制。5.确定患者进行运动的危险性：低水平运动试验中诱发心肌缺血、心绞痛、严重心律失常、心力衰竭症状等，均提示患者进行运动的危险性大。6.评定运动锻炼和康复治疗的效果7.其它心电运动试验的种类•按所用设备分类：平板活动试验、踏车试验、手摇功率计、台阶试验。•按终止试验的运动强度分类：极量运动试验、亚（次）极量运动试验、症状限制运动试验、低水平运动试验•按试验方案分类：单级运动试验、多级运动试验按所用设备分类（1）活动平板（Treadmill）试验又称跑台试验，其是让受检者按预先设计的运动方案，在能自动调节坡度和速度的活动平板上，随着活动平板坡度和速度（运动强度）的提高进行走-跑的运动，以逐渐增加心率和心脏负荷，最后达到预期的运动目标。方案：根据运动负荷量的递增方式（变速变斜率、恒速变斜率、恒斜率变速等）不同设计了不同的试验方案，如Bruce方案、Naughton方案、Balke方案等。国内最常用的是Bruce方案。平板运动试验方案Bruce平板运动试验方案级别速度坡度(%)持续时间(min)耗氧量ml/(kg·min)METsmphkm/h01.72.7035.01.71/21.72.75310.22.911.72.710316.54.722.54.012324.87.133.45.514335.710.244.26.816347.313.555.08.018360.517.365.58.820371.420.476.09.722383.323.8（2）踏车试验•坐位和卧位踏车试验（BicycleErgometer）等为下肢用力的试验。常用WHO推荐方案分级运动负荷（kg·m/min）运动时间（min）男女130020032600200339006003412008003515001000361800120037210014003注：每级3分钟，蹬车的速度一般选择50～60周/分。（3）手摇功率计试验•用于下肢运动障碍者的手摇功率计（臂功率计）试验为上肢试验•方案：根据患者情况选择不变的手摇速度，一般可选择40-70转/分；运动起始负荷一般为12.5W，每级负荷增量为12.5W，每级持续时间为2分钟，直至疲劳至极。（4）台阶试验（steptest）•方案：男台阶高度为40cm，女台阶高度是35cm，根据男女身高的不同，台阶还可做适当的调整。节奏为每分钟踏30次（上下），共3分钟，左右腿轮换做，每次上下台阶后上体和双腿必须伸直，不能屈膝。测试后，应立即坐下，并测量运动后1分钟至1分30秒、2分钟至2分30秒、3分钟至3分30秒等3个恢复期的心率。等级男女1分（差）45.0～48.544.6～48.52分（较差）48.6～53.548.6～53.23分（一般）53.6～62.453.3～62.44分（较强）62.5～70.862.5～70.25分（强）70.970.3评定指数=登台阶运动持续时间（S）×100/（2×恢复期3次心率之和）。按终止试验的运动强度分类（1）极量运动试验（maximalexercisetesting）：极量运动试验可按性别和年龄推算的预计最大心率（220－年龄）做为终止试验的标准。适用于运动员及健康的青年人，以测定个体最大做功能力、最大心率和最大摄氧量。（2）亚（次）极量运动试验：运动至心率达到亚极量心率，即按年龄预计最大心率（220－年龄）的85％或达到（195－年龄）时结束试验。此试验可用于测定非心脏病患者的心功能和体力活动能力。（3）低水平运动试验（lowlevelexercisetesting）：运动至特定的、低水平的靶心率、血压和运动强度为止。即运动中最高心率达到130～140次/分，或与安静时比增加20次/分；最高血压达160mmHg，或与安静时比增加20～40mmHg；运动强度达3～4METs作为终止试验的标准。此法目的在于检测从事轻度活动及日常生活活动的耐受能力。适用于急性心肌梗塞后或心脏术后早期康复病例，以及其它病情较重者，作为出院评价、决定运动处方、预告危险及用药的参考。（4）症状限制运动试验：运动进行至出现必须停止运动的指征（症状、体征、心率、血压或心电图改变等）为止。症状限制性运动试验是临床上最常用的方法，用于冠心病诊断，评定正常人和病情稳定的心脏病患者的心功能和体力活动能力，为制定运动处方提供依据。停止运动的指征包括：①出现呼吸急促或困难、胸闷、胸痛、心绞痛、极度疲劳、下肢痉挛、严重跛行、身体摇晃、步态不稳、头晕、耳鸣、恶心、意识不清、面部有痛苦表情、面色苍白、发绀、出冷汗等症状和体征；②运动负荷增加时收缩压不升高反而下降，低于安静时收缩压1.33kPa以上（＞10mmHg）；运动负荷增加时收缩压上升，超过29.33～33.33kPa（＞220～250mmHg）；运动负荷增加时舒张压上升，超过14.7～16.0kPa（＞110～120mmHg）；或舒张压上升，超过安静时2.00～2.67kPa（＞l5～20mmHg）；③运动负荷不变或增加时，心率不增加，甚至下降超过10次/分；④心电图显示ST段下降或上升≥1mm；出现严重心律失常，如异位心动过速、频发、多源或成对出现的早搏、R-ON-T、房颤、房扑、室扑、室颤、Ⅱ度以上房室传导阻滞或窦房阻滞、完全性束支传导阻滞等；⑤患者要求停止运动。按试验方案分类（1）单级运动试验：是指运动试验过程中运动强度始终保持不变的运动试验，如台阶试验。（2）多级运动试验：是指运动试验过程中运动强度逐渐增加的运动试验，如活动平板试验、踏车试验又称为分级运动试验、递增负荷运动试验（gradedexercisetesting，GXT）。（三）运动试验的禁忌证1.绝对禁忌证（1）急性心肌梗死（2天内）；（2）药物未控制的不稳定型心绞痛；（3）引起症状和血流动力学障碍的未控制心律失常；（4）严重动脉新狭窄；（5）未控制的症状明显的心力衰竭；（6）急性肺动脉栓塞和肺梗死；（7）急性心肌炎或心包炎；（8）急性主动脉夹层。（三）运动试验的禁忌证2.相对禁忌证（1）左右冠状动脉主干狭窄和同等病变；（2）中度瓣膜狭窄性心脏病；（3）明显的心动过速或过缓；（4）肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病变；（5）电解质紊乱；（6）高度房室传导阻滞及高度窦房传导阻滞；（7）严重动脉压升高；（8）精神障碍或肢体活动障碍,不能配合进行运动。第二节肺功能评定•呼吸困难分级•肺容积与肺通气功能测定•运动气体代谢测定一、呼吸困难分级1正常2－轻度能上楼梯从第1层到第5层2能上楼梯从第1层到第4层2+能上楼梯从第1层到第3层3－中度如按自己的速度不休息能走1km3如按自己的速度不休息能走500m3+如按自己的速度不休息能走200m4－重度如走走歇歇能走200m4如走走歇歇能走100m4+如走走歇歇能走50m5－极重度起床、做身边的事就感到呼吸困难5卧床、做身边的事就感到呼吸困难5+卧床、说话也感呼吸困难二、肺容积与肺通气功能测定肺容积是指安静状态下，测定一次呼吸所出现的容积变化。基础肺容积：潮气量、补吸气量、补呼气量和残气量；基础肺活量：深吸气量、功能残气量、肺活量和肺总量称为。除残气量和肺总量需先测定功能残气量后求得外，其余指标可用肺量计直接测定。（一）肺容积1.潮气量（TC）为1次平静呼吸，进出肺内的气量。正常成人约500ml。2.深吸气量（IC）为平静呼气末尽力吸气所吸入的最大气量，即潮气容积加补吸气容积。正常男性约2600ml，女性约1900ml。3.补呼气量（ERV）为平静呼气末再用力呼气所呼出的气量。正常男性约9l0ml，女性约560ml。4.功能残气量（FRC）平静呼气后残留于肺内的气量。男性约（2270±809）ml，女性约（1858±552ml）；5.残气量（RV）最大深呼气后残留于肺内的气量。男性约1380±631ml，女性约（1301±486ml）。增加见于肺气肿，减少见于弥漫性肺间质纤维化等病。（一）肺容积6.肺活量（VC）肺活量为潮气量、补吸气量和补呼气量之和。有两种测定方法：①一期肺活量：为深吸气末尽力呼出的全部气量。正常男性约3470ml，女性约2440ml；②分期肺活量：在慢性阻塞性肺病患者，做一期肺活量测定时，常由于胸内压增高使小气道陷闭，致肺泡呼气不尽而使ERV减少，故欲准确测定，应测分期肺活量，即将相隔若干次平静呼吸所分别测得的深吸气量加补呼气量即是。（二）通气功能通气功能是指在单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和流速，又称动态肺容积。进入肺的气量，部分存留在气道内不参与气体交换，称无效腔气即死腔气（VD）；进入肺泡中气体，若无相应肺泡毛细血管血流与其进行气体交换，也会产生死腔效应，称为肺泡死腔，其与解剖死腔合称生理无效腔。参与气体交换，称为肺泡通气量（VA）。（二）通气功能1.每分钟通气量（VE）是指每分钟出入肺的气量，等于潮气容积×呼吸频率/分。正常男性每分钟静息通气量约（6663±200）ml，女性约（4217±160）ml。2.最大通气量（MVV）是以最快呼吸频率和最大呼吸幅度呼吸1分钟的通气量。实际测定时，测定时间一般取15秒，将测得通气量乘4即为MVV。正常男性约（104±2.71）L，女性约（82.5±2.17）L，实测值占预计值的百分比低于70％为异常。3.用力肺活量（FVC）又称时间肺活量，是深吸气后以最大用力、最快速度所能呼出的气量。正常人FVC约等于VC，有通气阻塞时FV