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抑郁症1.临床基础•（1）抑郁症的病因（2）抑郁症的临床表现2.治疗与合理用药•（1）抑郁症的非药物治疗（2）抑郁症的药物治疗（3）常用抗抑郁药的种类（4）抗抑郁药合理应用与药学监护一、临床基础1.病因病因不明2.临床表现•1）忧郁•2）焦虑•3）猜测•4）自主神经紊•5）躯体症状二、抑郁的治疗1）非药物治疗•1.心理治疗增加用药依从性：认识行为治疗和人际关系治疗•2.电休克治疗（ECT）作为严重消极、自杀、木僵、拒食等重型抑郁患者的首选治疗•3.体育疗法•4.音乐疗法•5.重复经颅磁刺激疗法（rTMS）•6.认知疗法•7.食物疗法•8.光线疗法2）药物治疗1.抗抑郁治疗：主要有单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、三环类（TCAs)、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺再摄取抑制剂（NSSA）、5-羟色胺受体阻断剂/再摄取抑制剂（SARI）、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRI）。除了MAOI外，其余广泛应用于临床上；三环类药物不作为此类疾病的首选药物•1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：氟西汀：伴有焦虑的抑郁者；帕罗西汀：伴有焦虑的抑郁者，效果较三环类快，远期效果较氟西汀好；舍曲林不良反应较三环类少，用于治疗抑郁症或预防发作•2）三环类：个人差异大；阿米替林对内因性抑郁和更年期的抑郁较好，对反应性抑郁及神经官能症亦有效；多赛用于治疗焦虑性抑郁和神经性抑郁，也可镇静、催眠；马普替林奏效快，不良反应少•3）新一代抗抑郁药：氟伏沙明其优点在于既无兴奋、镇静作用，又无抗胆碱、抗组胺在于，对心血管系统无影响。适用于各类抑郁患者。艾司西酞普兰对抑郁症起效快•4）对糖尿病周围神经病所引起的疼痛者可选用度洛西汀，其为5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂，是唯一对糖尿病周围神经病引起的疼痛有效药物。•5）对多种不同抗抑郁药治疗失败的，可选用5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛治疗2.激素调节治疗•1）内分泌调节治疗对多数为自主神经功能失调者，儿科服用谷维素•2）针对功能显著降低者，女性患者可服用雌二醇，在周期14-25日每日加服普美孕酮；炔雌醇；尼尔雌醇；男性可服甲睾酮•四、抗抑郁药物的合理应用与药学监护•1.因人而异应用抗抑郁药物，给予个人化用药•2.尽量选择单一用药，避免发生药物相互作用；只有在足量、足疗程单一用药治疗无效时，方可考虑2种作用机制不同药物联合应用•3.对抑郁症药物的快速药物抵抗反应：只治疗剂量等不改变的前提下抑郁反复。•4.联合用药：2种不同机制的药物治疗无效，须联合用药：2种抗抑郁药联合，抗抑郁药与情感稳定剂（锂盐）合用，抗抑郁药与非典型抗精神病药：氟西汀与抗精神病药奥氮平、利培酮联合应用•5）起效时间2-4周。有些药物4-6周起效。起效快的米氮平和文拉法辛也需1周起效•6）SSRI可通过乳汁分泌而影响婴儿，动物实验表明致畸性•7）SSRI与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）呋喃唑酮、异烟肼、帕吉林、苯乙肼、丙卡巴肼枫联合应用出现5-羟色胺综合征，必须停用MAOI14天后才可实验SSRI，反之，5-羟色胺激动剂曲马多、氯米帕明、阿米替林、丙咪嗪、芬氟拉明、苯丙胺联合应用出现5-羟色胺综合征•8）SSRI用药初期出现恶心等，若持久出现需用：舒必利、莫沙必利、吗丁啉等。年龄对此类药物的影响程度依次为西酚普兰›帕罗西汀›氟西汀›舍曲林›氟伏沙明•9）SSRI：性功能障碍•10）SSRI：戒断反应，停药需逐步减量•11）西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明、文拉法辛、度洛西汀对妊娠妇女慎用•12）帕罗西汀、氟伏沙明引起利尿药激素异常分泌综合征（SIADH）。甲状腺功能亢进症1.临床基础•（1）甲状腺功能亢进症的病因（2）甲状腺功能亢进症的类型（3）甲状腺功能亢进症的临床表现2.治疗与合理用药•（1）甲状腺功能亢进症的非药物治疗（2）甲状腺功能亢进症的药物治疗（3）治疗甲状腺功能亢进症药的种类（4）抗甲亢药的合理应用与药学监护1.病因：①感染如感冒。②外伤、创伤等。③精神几次如精神紧张、忧虑等。④过度劳累。⑤妊娠早期可能诱发或加重甲亢。⑥碘摄入过多2.类型：最常见的为弥漫性甲状腺肿伴甲亢；按照病因分为：毒性弥漫性甲状腺肿Graves病和自主功能性甲状腺瘤。临床上分为：原发性和继发性。原发性最常见的为甲亢3.临床症状：多食、消瘦、多汗、心悸等高代谢症候群。三、甲状腺功能亢进的治疗1）非药物治疗•1.保持营养均衡：①防止甲亢控制不良，避免服用含碘的药物，禁食含碘食物；②给予充足的碳水化合物和脂肪，给予维生素B和C，同时补充钙和铁；③控制纤维素的食物，否则导致腹泻加重；④控制碘的摄入•2.按时作息、睡眠充足、劳逸集合。•2）药物治疗：甲亢：丙巯氧嘧啶、甲巯咪唑，其他药物碳酸锂可抑制甲状腺激素分泌，主要针对碘过敏者。甲亢初治者、新生儿、儿童及20岁以下者，首选抗甲状腺药，主要为丙巯氧嘧啶、甲巯咪唑何卡比马唑，分3个极端•1.初治阶段•2减药阶段•3维持阶段四、药学监护•1.抗甲状腺药丙巯氧嘧啶、甲巯咪唑和卡比马唑引起白细胞减少症。•2.对外周血白细胞计数偏低者，对硫脲类药过敏者慎用。出现粒细胞缺乏或肝炎的症状和体征需立即停药•3.所有药物郡可透过胎盘，引起胎儿甲状腺功能减退及甲状腺肿大；也可透过乳汁；•4.用药期间严格控制碘的摄入•5：丙巯氧嘧啶：①对结节性甲状腺肿大合并甲状腺功能亢进者、甲状腺癌患者、过敏者禁用；②需要TDM。一旦出现发热、白细胞、粒细胞降低立即停药；③用药过量导致甲状腺功能低下，立即停药；④个人化给药•6.甲巯咪唑：①对结节性甲状腺肿大合并甲状腺功能亢进者、甲状腺癌患者、过敏者禁用；②用药期间出现甲状腺功能减退及血促甲状腺（TSH）水平增高，赢减量或停药；③服药间隔需平均•7.卡比马唑：①为甲巯咪唑前药，对两者过敏者禁用。但与丙巯氧嘧啶可存在交叉过敏反应；②不适于甲状腺危象。•8.碘：•碘化钾仅用于甲状腺次全切除的准备、甲状腺危象•大量饮水和增加食言的摄入可加入碘的排泄•长期服药出现口内铜腥味、喉部灼烧感、鼻炎、皮疹，停药后消退•由肾脏排泄，肾功能不全者慎用。对碘过敏者、妊娠及哺乳期妇女、婴幼儿禁用