2012脓毒症

2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南Companyname2NEWS根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，下降率达到20.1%。2012年9月13日是首个“世界脓毒症日（WSD）”，伦敦、纽约、柏林、北京等各大城市纷纷开展各项相关活动。中国在北京中国国家会议中心举办，大会由全球脓毒症联盟（GSA）与中国病理生理学会危重病医学专业委员会（CSCCM）联合举办。2012年10月13日-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙里斯本召开，会议就2012年SSC指南更新进行了披露。新指南（2012）将在2012年底或2012年春季正式发表。Companyname3第一部分严重脓毒症的管理A初始复苏F血管加压类药物B诊断C抗生素治疗D感染源控制E液体疗法IrhAPCJ血制品管理H皮质类固醇G正性肌力药物治疗Companyname4第二部分严重脓毒症的支持治疗a机械通气（ARDS/ALI)fDVT的预防b镇静、镇痛和神经肌肉阻滞c血糖控制d肾脏替代治疗e碳酸氢盐治疗i支持限度的考虑hSDD/SODg应激性溃疡的防治Companyname5第三部分小儿严重脓毒症治疗指南略……Companyname620082012CVP8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septicshockbundle(6h)Sepsisresucitationbundle(3h)A初始复苏6hEGDT(hypotensionorLac4mmol/L)MAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg.hScvO2≥70%或SvO2≥65%目标同2008主要为Bundle更新CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct≥30％和/或多巴酚丁胺（最大可达20μg/kg/min）1、测定血乳酸2、应用抗生素前获得培养标本3、1h内广谱抗生素使用4、低血压和/或Lac4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP65mmHg2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac4mmol/L者，达到CVP≥8mmHg和ScvO2≥70%Companyname7解读：强调乳酸的测定和达标（4mmol/L）关于输注浓缩红细胞有较多新的研究提出不同观点：虽然RBC提高了ScvO2但是：a、输注红细胞诱发ARDS/MSOFb、库存红细胞阻碍微循环c、库存红细胞释放O2能力下降Companyname820082012Sepsis/severesepsis/septicshock定义及时的影像学检查（包括床边超声）、病原学标本的采集抗生素前至少2份血培养：1份外周血，1份中心静脉导管（48h）1,3beta-D-葡聚糖（G试验）半乳甘露聚糖（GM试验）甘露聚糖抗体检测不能因为血培养而延误抗生素的使用（45min内完成送检）B诊断Companyname9解读：定义无变化脓毒症Sepsis：感染+SIRS严重脓毒症(SevereSepsis)：脓毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿急性意识状态改变脓毒性休克脓毒症诱导的低血压适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常需要血管活性药维持血压Companyname1020082012疗程一般为7-10天（经验性联合治疗不超过3-5天，获得病原微生物证据后降阶梯，转为单一治疗）1种或更多药物进行经验性治疗诊断后1h之内应用抗生素1,3beta-D-葡聚糖（G试验）/GM试验/甘露聚糖抗体检测C抗生素治疗不建议将PCT作为诊断重症感染的指标。降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据。抗病毒治疗越早越好，通过PCR或病毒培养获得证据新增Companyname11点评：侵袭性真菌感染的诊断与治疗存在浓浓的商业气息与痕迹，因此随着检验技术的进步，1,3β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的診断手段被強调，而不是一味地“预防、抢先”等等，可能会让临床抗真菌药物的使用更加慎重。Companyname1220082012及时去除可能引起感染的血管内工具SAP：待能明确划分正常和坏死组织后进行干预脓肿：经皮引流优于外科引流需要紧急处理的特定解剖学感染要及时（6h内）作出诊断：坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗阻等必要时应该在诊断后12小时内行外科引流以控制感染源D感染源控制下面二条无变化Companyname1320082012并持续补液直到血流动力学得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流动力学无改善时液体冲击疗法：30min内1000ml晶体液或300-500ml胶体天然/人工胶体或晶体液均可用于液体复苏。无证据哪种液体更优越(1B)血流动力学改善依据：动态（PPV、SVV…),静态（CVP、MAP、心率）以晶体液≥1000ml开始（最初4-6h至少30ml/kg）首选晶体液进行初始液体复苏（1A)，Septicshock联用白蛋白（2B）建议不用MW200和/或取代基0.4的HESE液体疗法Companyname14解读：胶体万汶（6%中汶分子羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液)贺斯——（盈源）（6%中分子羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液)不建议使用贺斯，对万汶和明胶，我们保持沉默（1B）最大剂量为33ml/kg/dCompanyname15被动抬腿试验（PLR)Companyname1620082012肾上腺素仅在去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显时使用推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(1C)即使在低血容量还未纠正时，就需使用血管加压药物，使MAP≥65mmHg多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。(2C)建议可增加血管加压素0.03ug/min，与NE同时或后续替代建议去甲肾上腺素作为首选缩血管药物（1B）F血管加压类药物肾上腺素为优先替代选择（加用或替代）Companyname17解读：血管活性药物的比较：多巴胺VS去甲肾上腺素：2010年Backer总死亡率：两组间无明显差异多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高血管加压素：2008年后VASST等合并急性肾功能不全的感染性休克使用0.067IU/min或0.033IU/min较单用去甲肾更有优势肾上腺素VS去甲肾上腺素：Myburgh2008年肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒Companyname1820082012不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略(1B)在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺(1C)在心肌功能障碍时（在心脏充盈压升高和低CO），或者出现组织持续低灌注时（已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象），推荐使用多巴酚丁胺（1C）G正性肌力药物治疗Companyname1920082012可增加每日口服氟可的松(50μg)(2C)当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用。（1B）只有在上述治疗难以稳定血流动力学的患者每日使用氢化可的松200mg（2C）如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以稳定的患者不建议静滴糖皮质激素H皮质类固醇推荐每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)Companyname20解读：激素的地位再次下降今年的措辞和2008年有不同，2008年是积极液体复苏后需要使用血管活性药来稳定血流力学者，使用激素，並且是不超过300mg/日。Companyname2120082012建议APACHE-II20或仅一个器官衰竭的成年患者，不接受rhAPC建议APACHE-II≥25分或MODS的成年患者，如无禁忌症，要接受rhAPC无建议IrhAPCCompanyname22解读：survivingsepsiscampaignMarketingcampaigns（EliLily）高等级的指南和行为标准，因市场策略冒充循证医学的侵扰而变味rhAPC现在已经退市Companyname2320082012在没有出血或有计划的侵入性操作时，如果凝血实验正常，不推荐输注新鲜冰冻血浆（2D）不推荐使用EPO纠正贫血（1B）一旦组织低灌注消除，且没有消弱低灌注的情况，如心肌缺血、严重低氧、急性出血或乳酸性酸中毒，当Hb70g/L时，建议输注RBC至Hb70~90g/L（1B）其余相同……至Hb≥70g/L。J血制品管理Companyname2420082012建议床头抬高30~45°对需要潜在损伤水平的FiO2或平台压的患者，可考虑俯卧位通气目标潮气量：6ml/kg（预测体重）平台压上限：30cmH2O允许性高碳酸血症建立一定的PEEP（≥5cmH2O)预防肺泡萎陷提议对严重ARDS实施肺复张后仍然PaO2/FiO2100时，采用俯卧位通气提议对严重的顽固性低氧血症的患者采用肺复张手法提议对更严重ARDS患者，在给定的FiO2下给予更高水平的PEEPa机械通气（ARDS/ALI)病情稳定且没有低灌注的ALI患者，建议保守的补液策略Companyname25ARDS诊断标准的转变ARDS诊断标准：1994年欧美会议共识（AECC）1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHgALI诊断标准:PaO2/FiO2≤300mmHgCompanyname26AECC诊断标准的局限AECC标准AECC局限性病程：急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP≤18mmHg,无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素无未考虑Companyname27柏林诊断标准急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿严重程度轻度200mmHgPaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHgPaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2O比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。Companyname2820082012尽量避免应用神经肌肉阻滞剂，因为停药后药物作用持续时间较长间歇注射或连续点滴，每日唤醒镇静时进行麻醉记录，并制定麻醉目标提议对严重sepsis诱导的ARDS早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂，不超过48h若必须维持使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注建议对sepsis而无ARDS患者，避免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险b镇静、镇痛和神经肌肉阻滞Companyname2920082012床旁快速检测末梢血糖值较低时，需谨慎处理，因为动脉或血浆的血糖值可能比末梢更低每1~2h监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后可每4h监测一次入ICU后已初步稳定的重症sepsis合并高血糖的患者，应用静脉胰岛素控制血糖：150mg/dL（8.3mmol/L）采取可靠的胰岛素剂量调整程序，目标血糖6.1~10mmol/L（2C）建议对严重sepsis的ICU患者进行程序化血糖管理，当连续2次血糖水平180mg开始使用胰岛素，确定上限目标血糖≤180mg/dl（10m