牙列缺失的全口义齿修复

第七章牙列缺失的全口义齿修复张玉梅第四军医大学口腔医学院冯海兰北京大学口腔医学院主要内容第一节概述第二节无牙颌的解剖标志及其生理意义第三节全口义齿的固位和稳定第四节全口义齿修复前的准备第五节全口义齿制作第六节全口义齿初戴第七节戴义齿后出现的问题及处理第八节全口义齿的修理第九节即刻全口义齿第十节单颌全口义齿第一节概述•一、定义•二、牙列缺失的病因及患病率•三、牙列缺失对患者的影响•四、老年患者咀嚼器官的生理特点全口义齿又称总义齿是用来修复上颌，下颌或上下颌牙列缺失的修复体。定义牙列缺失是指上颌，下颌或上下颌牙齿全部缺失，又称无牙颌。定义若仅有上颌或下颌牙列缺失，则用单颌全口义齿修复，分别称为上颌总义齿下颌总义齿定义组成•全口义齿组成:基托人工牙组成全口义齿是黏膜支持式义齿性质牙列缺失病因：病因龋病、牙周病老年人退行性改变全身疾患、外伤、不良修复体发育异常牙列缺失是临床的一种常见病、多发病，多见于老年人。女性多于男性（内分泌、钙代谢）；上颌多于下颌。在65～74岁年龄组中，牙列缺失占6.8%（2005年）。发病率•在65～74岁年龄组中，牙列缺失占6.8%（2005年）。•比第二次全国流调报告（1995年）中的10.51%要明显降低，全民口腔卫生健康状况提高的一个表现。•由于我国已在2000年进入老年社会（60岁以上人口占总人口10%），2005年时，60岁以上人口已达1.45亿（占总人口11%），预计60岁以上人口将以3.3%的速度每年增长，到2050年80岁以上人口都会超过1亿。•随着人均寿命的延长及人民生活状况的改善，无牙颌患者的求医数量必将是提高的。发病率人口老龄化牙列缺失对患者的面容、咀嚼功能产生重大影响，继而可引起牙槽嵴、口腔粘膜、颞下颌关节、咀嚼肌及神经系统损害。牙列缺失影响患者社交，对患者心理因素造成巨大影响。影响牙列缺失后的组织改变包括牙列缺失后的组织改变硬组织改变软组织改变硬组织改变主要表现在牙槽嵴吸收牙列缺失后的组织改变牙槽骨随着牙齿的生长、萌出而发育，因牙齿的功能而保持。牙槽骨在牙齿缺失后，宽度高度发生改变而形成牙槽嵴，牙槽嵴是支持义齿的主要区域。牙列缺失后的组织改变牙槽嵴吸收图拔牙后三个月内，骨吸收较快，减少的总量约为牙槽嵴的15%，拔牙后六个月吸收速率显著下降，拔牙后两年，才逐渐趋于稳定。牙列缺失后的组织改变影响牙槽嵴吸收程度的因素牙列缺失后的组织改变骨质致密度：骨松质吸收快于骨皮质。受力情况：下颌单位面积受力大。全身因素：骨质疏松症患者牙槽嵴吸收明显。失牙原因：因牙周病缺牙者牙槽嵴吸收明显。失牙时间：前3个月吸收最多，6个月速率下降，2年趋于平缓，每年约0.5mm。牙列缺失后的组织改变上颌骨骨皮质位于内侧，下颌骨骨皮质位于外侧，骨皮质较骨松质吸收慢上颌牙槽嵴向内向上吸收下颌牙槽嵴向外向下吸收最终患者上颌弓小于下颌弓牙槽嵴吸收程度分级Atwood根据牙槽嵴形态分四级：一级：吸收较少，有一定高度和宽度，形态丰满二级：高度降低，宽度明显变窄，呈刃状三级：高度明显降低，牙槽嵴低平四级：牙槽嵴吸收达基骨，后部形成凹陷软组织的改变牙列缺失后的组织改变唇颊部肌肉向内凹唇颊系带附丽与牙槽嵴距离变短肌张力平衡遭到破坏黏膜变薄变平舌体肥大有味觉异常,口干义齿所致的口腔软组织改变牙列缺失后的组织改变前庭沟变浅，系带位置改变口腔组织的增龄变化黏膜和皮肤的改变舌和味觉的改变唾液分泌的改变牙槽骨的增龄改变牙列缺失后的组织改变随着人们生活质量提高及预防牙医学的进步，牙列缺失出现的年龄推迟了，患者保护剩余组织的要求也增多了。成功的全口义齿修复要求医生有专业知识、医学知识及相关知识。结语小结掌握牙列缺失、全口义齿定义掌握全口义齿的组成掌握牙槽嵴吸收规律了解牙槽嵴吸收程度分级第二节无牙颌的解剖标志及其生理意义本节内容•一、无牙上下颌解剖标志•（一）牙槽嵴•（二）口腔前庭•（三）口腔本部•二、无牙颌组织结构的特点与全口义齿修复的关系•（一）无牙颌分区•（二）义齿间隙与义齿表面（一）牙槽嵴•牙列缺失后，牙槽突逐渐吸收和改建形成连续的骨嵴，也称剩余牙槽嵴其上覆盖的黏膜表层为高度角化的鳞状上皮，黏膜下层与骨膜紧密相连，故能承担较大的咀嚼压力。上颌唇系带（labialfrenum）颊系带（buccalfrenum)颧突（zygomaticprocess）上颌结节（maxillarytuberosity）（二）口腔前庭（oralvestibule）唇系带上唇系带位于口腔前庭相当于原上颌中切牙近中交界线的延长线上，牙槽嵴唇侧黏膜至上唇黏膜之间的黏膜皱襞。呈扇形或线形。唇系带基托不能妨碍系带的运动，应在此区形成相应的切迹。颊系带上颊系带位于上颌两侧前磨牙牙槽嵴的颊侧，内有纤维与口轮匝肌和颊肌相连。从牙槽嵴向侧后方，呈扇形，一条或多条。颊系带义齿在该处也要形成相应的切迹，不能妨碍肌运动颧突位于颊系带的远中，相当于第一磨牙颊侧根方的骨性突起。黏膜薄，义齿基托容易造成压痛。上颌结节位于上颌牙槽嵴两侧远中端的圆形骨突，上颌总义齿应覆盖整个上颌结节。下颌唇系带（labialfrenum）颊系带（buccalfrenum)颊侧翼缘区（buccalflangearea）远中颊角区（distobuccalanglearea）（二）口腔前庭（oralvestibule）颊系带唇系带颊侧翼缘区颊侧翼缘区。当牙槽嵴吸收严重，高度降低，该区平坦并宽阔，又称颊棚区（buccalshelfarea)。远中颊角区，颊棚区后方。义齿基托在此处不能过度伸展。（三）口腔本部上颌1.切牙乳突（incisivepapilla）2.腭皱（palatalrugae）3.腭中缝（midlinepalatinesuture）4.腭隆突（toruspalatinus）上颌结节切牙乳突腭皱腭隆突切牙乳突位于上颌腭中缝的前端，上中切牙的腭侧，为一卵圆形的软组织突起。其下为切牙孔，有鼻腭神经通过。义齿基托在此处要缓冲，以免压迫产生疼痛。切牙乳突作为排列人工牙的重要标志：上中切牙唇面位于乳突中点前8-10毫米；两侧上颌尖牙顶连线通过切牙乳突。腭皱有辅助发音的作用腭隆突，20%左右患者硬腭中部的腭中缝处骨质隆起，称腭隆突。此区黏膜薄，义齿可以此为支点翘动，产生压痛。（三）口腔本部上颌5.腭小凹（palatinefovea）6.颤动线（vibratingline）7.腭穹隆（palatalvault）8.翼上颌切迹（pterygomaxillarynotch）腭小凹腭穹隆翼上颌切迹腭小凹位于软硬腭结合处稍后方中线的两侧，左右各一，黏膜表面陷窝，内有黏液腺导管的开口。全口义齿后缘应在其后2毫米处。颤动线当发“啊”音时，软腭颤动，颤动线是用来标记软腭可动部分前缘的一条假想线。上颌总义齿的后缘封闭区。翼上颌切迹，位于上颌结节后方，为蝶骨翼突与上颌结节后缘之间的骨间隙，便面覆盖黏膜。全口义齿后缘的界限翼下颌韧带，起于蝶骨翼突，下端止于磨牙后垫后缘内侧。（三）口腔本部下颌1.舌系带（lingualfrenum）2.舌下腺（sublingualgland）3.下颌隆突（torusmandibularis）4.“P”切迹（passamontinotch）（三）口腔本部下颌5.下颌舌骨嵴（mylohyoidridge）6.舌侧翼缘区（lingualflangearea）7.磨牙后垫（retromolarpad）舌系带下颌隆突舌下腺磨牙后垫下颌舌骨嵴磨牙后垫：位于下颌牙槽嵴远端的黏膜软垫，呈圆形或卵圆形，上皮无角化，黏膜下层为疏松的纤维结缔组织，含有唾液腺。下颌总义齿后缘应盖过磨牙后垫的1/2。磨牙后垫位置稳定，是确定全口义齿牙合平面和排列人工牙的重要参考标志。1234567891012345678910二、无牙颌的分区（一）主承托区（二）副承托区（三）边缘封闭区（四）缓冲区根据无牙颌的组织结构特点和全口义齿的要求分区（一）主承托区上下颌牙槽嵴顶高度角化复层鳞状上皮，粘膜下层致密能承受咀嚼压力义齿基托与粘膜应紧密贴合（二）副承托区牙槽嵴唇颊侧和舌腭侧（不包括硬区）黏膜下层疏松、有脂肪和腺体组织，有肌附着和疏松黏膜下组织，支持作用较差，不能承受较大的压力义齿基托与黏膜紧密贴合（三）边缘封闭区义齿边缘接触的软组织部分：黏膜皱襞、系带附着、后堤区、磨牙后垫有大量疏松结缔组织不能承受咀嚼压力义齿基托边缘与之密合，边缘封闭（四）缓冲区上颌隆突、腭中缝、颧突、上颌结节颊侧、切牙乳突、下颌隆突、下颌舌骨嵴，牙槽嵴骨尖、骨棱等部位骨隆突表面覆盖粘膜薄（切牙乳突内有神经、血管）不能承受咀嚼压力，易出现压痛和形成支点义齿基托组织面相应部位缓冲处理主承托区副承托区边缘封闭区缓冲区三、义齿间隙和义齿表面•组织面•咬合面•磨光面义齿间隙•组织面：义齿基托与支持组织粘膜接触的面，必须与黏膜组织密合，二者之间产生吸附力和大气压力，使义齿固位。•咬合面：人工牙咬合接触的面，咬合力通过人工牙咬合面传导至与基托组织面接触的支持组织。为保持义齿的稳定，咬合力应垂直向作用于义齿，均匀分布于支持组织，减小侧向力。•磨光面：义齿与唇颊和舌肌接触的部分，为凹斜面。磨光面外形和人工牙排列位置正确时，唇颊舌肌的作用有利于义齿的固位和稳定。中性区Neutralzone•小结：掌握无牙颌的解剖标志；掌握无牙颌的分区；了解义齿间隙和义齿表面；第三节全口义齿的固位和稳定固位：义齿抵抗垂直脱位的能力。脱位力稳定：义齿对抗水平向和转动的力量，防止侧向、前后向脱位。(一)固位原理1.吸附力附着力:不同种分子间相互吸引力基托组织面----唾液唾液----粘膜内聚力:同种分子间相互吸引力唾液内部与基托面积、密合程度、唾液质量有关固位原理2.大气压力边缘封闭负压义齿固位的重要方面边缘封闭是前提条件Skinner1955年的研究，证明有无大气压力的作用，义齿固位力相差10倍固位原理•3.界面作用力由液体薄膜吸附在一起的两个坚固的平行表面分开时产生的阻力。包括:表面张力，取决于液体湿润物体表面的能力。粘张力，取决于液体的粘性、基托面积、密合程度、唾液质量，不稀不薄。二、影响义齿固位与稳定的有关因素（一）影响义齿固位的有关因素1.颌骨的解剖形态——影响基托面积颌弓形态：宽大——窄小牙槽嵴丰满度：高、宽——低、窄腭穹隆形态：高拱——低平系带附着位置：高——低（一）影响义齿固位的有关因素2．口腔黏膜的性质厚度适宜，有一定的弹性和韧性过薄，没有弹性（一）影响义齿固位的有关因素3．基托基托和黏膜组织的密合程度基托的伸展范围：在不妨碍周围组织功能活动的情况下应尽量伸展基托边缘的厚度和形态：与粘膜皱襞一致，紧密接触，获得边缘封闭（一）影响义齿固位的有关因素4．唾液的质和量：唾液的黏稠度（流动性）黏稠度高——低唾液分泌量：正常——过多或过少（二）影响义齿稳定的有关因素1．颌骨的解剖形态颌弓形态：宽大——窄小牙槽嵴丰满度：高、宽——低、平腭穹隆形态：高拱——低平上下颌弓位置关系：正常——异常（二）影响义齿稳定的有关因素2．基托磨光面形态：边缘伸展：正常——过度伸展磨光面形态：凹面——凸面缓冲区（支点）（二）影响义齿稳定的有关因素3．人工牙咬合关系：减小侧向力平衡干扰、早接触排列位置：中性区选择不同的人工牙咬合面形态人工牙要排列在中性区，不干扰唇颊及舌肌运动(三）全口义齿固位与稳定的关系•相辅相成•固位是稳定的基础•使义齿在功能和非功能运动中保持与组织的位置关系•发挥功能，避免组织创伤小结–掌握全口义齿的固位原理–熟悉影响固位稳定的因素全口义齿修复前的准备第四节一、与患者的交流:1.主观要求2.既往治疗史3.全身情况4.心理状况期望义齿所能达到的效果理解治疗过程，价格，效果1.主观要求2.既往治疗史缺牙原因缺牙时间修复治疗史：种类，时间，效果3.全身情况疾病：口干症内分泌失调：骨质疏松、糖尿病脑血管病后遗症增龄变化：牙槽嵴萎缩组织敏感耐受力差调节能力差4.心理状况乐观、耐心、豁达通情达理、积极敏感、急噪、