消化道内镜检查及镜下治疗.

消化内镜检查及镜下治疗目录一、消化道内镜简介二、胃肠内镜检查三、常见镜下治疗一、消化道内镜简介•内镜的发展•电子内镜构造•消化电子内镜种类消化道内镜发展史•消化道内镜的发展经历了四个阶段：1.硬式内镜：1805年—1932年–早期硬式内镜:早在1805年由德国人发明–半屈式内镜：1932年—1957年光纤维问世2.纤维内镜：1957年—1983年3.电子内镜：1983年—至今4.胶囊内镜:2000年开始目前应用于临床均为第三代电子内镜电子内镜构造内镜电视信息系统中心电视监视器电子内镜构造消化电子内镜种类•上消化道内镜：胃镜、十二指肠镜•下消化道内镜：小肠镜、结肠镜•全消化道内镜:胶囊内镜。•超声内镜电子内镜操作部前端弯曲部胶囊内镜胃肠镜十二指肠镜超声内镜二、胃肠内镜检查•上消化道内镜检查•下消化道内镜检查上消化道内镜检查食管适应症•适应症广泛，凡疑为食管、胃、十二指肠疾病而诊断不清者，均可进行检查,具体适应征有：1)不明原因上消化道症状。2)不明原因上消化道出血需急诊内镜检查明确诊断。3)需镜下治疗（异物、出血、狭窄扩张、息肉摘除等）。4)X线钡餐检查不能确诊，疑有粘膜病变或肿瘤者。5)药物治疗或手术后需随访观察的病变。禁忌症1)严重的心肺疾病（高血压、心律失常、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘发作）。2)休克、昏迷等危重状态。3)神志不清，精神失常。4)上消化道急性穿孔期。5)严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎、胃炎，主动脉瘤，严重的颈胸、脊柱畸形。6)急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查。检查前准备1.完善相关化验检查(病毒系列、凝血四项、心电图）2.饮食：禁食、禁水、禁药8-12小时，禁止吸烟。3.幽门梗阻病人前一天晚上洗胃，抽出胃内潴留物。4.X线钡餐检查3天后再做胃镜检查。5.麻醉：咽部局麻，利多卡因胶等。6.口服去泡剂：二甲基硅油7.必要时应用镇静剂。镜下正常食管图像镜下正常胃图像镜下正常十二指肠图像术后注意事项•饮食：•未行胃粘膜活检者，检查后禁水1小时，2小时后方可进食。•胃粘膜活检者，术后4小时方可进食流质或半流质。•检查后常见不适症状：有短暂的咽喉痛、异物感、腹胀。•镜下治疗后注意出血、穿孔等并发症。下消化道内镜检查适应症•不明原因的下消化道出血。•不明原因慢性腹泻。•不明原因的低位肠梗阻。•疑大肠或回肠末端肿瘤。•大肠息肉、肿瘤出血等病变需做肠镜下治疗。•结肠术后及结肠镜治疗术后需定期复查肠镜者。•大肠癌普查。禁忌症•严重心脏病病人或身体衰弱不能耐受者。•严重高血压病，肺功能不全、脑循环障碍者。•肠道狭窄，近期手术有穿孔可能者。•曾做过肠道放射治疗并发生肠道放射性坏死。•下消化道急性炎症，腹腔炎，肛周脓肿，肛门裂者。•精神病病人。•妇女经期等均暂不宜做此检查。检查前准备•检查前三天宜吃无渣或少渣半流质饮食，不吃蔬菜、水果粗纤维食物。若疑为肠息肉，准备做电切术者禁食牛奶及乳制品。•检查前晚进流质饮食，8点后不再进食。•检查当天禁食早餐；下午检查者，早餐可进无渣流食，禁食午餐。•肠道准备。清洁肠道1.口服药物导泻2.清洁灌肠常用肠道清洁剂的选择和用法•目前临床上常用的肠道清洁剂各具特点，口服肠道清洁剂的选择需要综合考虑患者的基础疾病、接受程度、诊疗目的、制剂优缺点以及用药史等因素，并予以针对性的指导。•理想的清洁肠道时间不应超过24h，内镜诊疗最好于口服清洁剂结束后4h内进行（无痛结肠镜检查建议在6h后进行）。聚乙二醇（PEG）电解质散•目前国内常用制剂包括舒泰清、和爽、恒康正清、福静清等。•PEG是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂，作为容积性泻剂，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，从而不会导致水和电解质平衡紊乱。PEG的用法：•在内镜检查前4~6h，服用PEG等渗溶液2~3L，每10min服用250mL，2h内服完。•对于无法耐受一次性大剂量PEG清肠的患者，可考虑分次服用方法，即一半剂量在肠道检查前1天晚上服用，一半剂量在肠道检查当天提前4~6h服用。•PEG的注意事项：•PEG常见不良反应是腹胀、恶心和呕吐，罕见过敏性反应如荨麻疹。•特殊人群（如电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者）服用该溶液是安全的，也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药（具体用量由专科医师决定）。硫酸镁•硫酸镁是传统的肠道准备清洁剂，因其服用水量少，可随后增加饮水量，患者依从性好，价格便宜，国内应用也较为普遍。•硫酸镁的用法和注意事项：•在内镜检查前4~6h，硫酸镁50g稀释后1次性服用，同时饮水量约2000ml，大多数患者可以完成充分的肠道准备。•由于镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，造成黏膜形态改变的可能性，不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病的患者也不宜使用。磷酸钠盐•国内现有制剂为辉灵，主要成分为磷酸氢二钠和磷酸二氢钠。•高渗的磷酸钠溶液是将水分从肠道组织吸收到肠腔中，与PEG相比，肠道清洗效果相似。•但是口服磷酸钠溶液剂量少（1500ml），患者依从性好，腹胀、恶心和呕吐等胃肠道不良反应小。•在镁盐、PEG无效或不可耐受的情况下可以选用。•磷酸钠盐的用法：•建议分2次服用，每次间隔12h，可在内镜检查前1d晚上6点和内镜检查当天早上6点各服1次。•每次标准的剂量为45ml，用750ml水稀释，建议在可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样大便。•磷酸钠盐的注意事项：•但因磷酸钠盐制剂是高渗性溶液，在肠道准备过程中可伴有体液和电解质紊乱，因此在老年人群、慢性肾病、电解质紊乱、心力衰竭，肝硬化或者服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者中慎用。复方匹可硫酸钠•又称吡苯氧磺钠(Sodiumpicosulfate)，属刺激性泻药，直接作用于肠黏膜而促进肠道平滑肌的收缩，并增加肠腔内液体分泌，产生温和的缓泻效果，与镁盐组成复方制剂可用于肠道准备，国内即将上市。甘露醇•既往甘露醇溶液也用于结肠镜前的肠道准备，属高渗性泻剂，可于30min内口服10%甘露醇溶液1000ml，但因肠镜下电凝或电切会引起气体爆炸风险，目前已不建议用于结肠镜治疗。•包含氯化钠、氯化钾和硫酸镁的复方电解质溶液也可用于肠道准备。中草药•国内常用制剂为番泻叶或蓖麻油，在某些单位尚作为肠镜前的肠道清洁药物。•番泻叶引起腹痛、腹胀等不良反应较常见，而且有时会导致肠黏膜的炎症改变。•中草药的服用方法：•可于结肠镜检查前晚用番泻叶20g加400ml开水浸泡30min饮服，也可以加番泻叶20倍水量，80％水温浸泡1h。蓖麻油一般于检查前6～8h服用，一般在服药后30min～1h开始腹泻，持续2～3h。口服肠道清洁剂禁忌症•绝对禁忌证：1.消化道梗阻或穿孔2.严重的急性肠道感染3.中毒性巨结肠4.意识障碍5.对其中的药物成分过敏6.无法自主吞咽(这种情况下鼻饲胃管可能有用)7.回肠造口术后患者•相对禁忌证：•慢性肾脏疾病建议使用PEG制剂；•血液透析患者建议使用PEG或镁盐；•腹膜透析患者建议使用PEG制剂；•肾移植受者不应选择磷酸钠盐；•充血性心力衰竭患者建议使用PEG制剂，禁止使用磷酸钠盐；•肝硬化首选PEG；•严重溃疡性结肠炎患者慎用肠道清洁剂；•有肠道狭窄或便秘等肠内容物潴留的患者，应谨慎给药，以免引起肠内压升高；•冠心病、陈旧性心肌梗死或肾功能障碍的患者慎用肠道清洁剂。视野清晰，无粪水残留•取活检或息肉电切除术后绝对卧床休息，三天内勿剧烈运动，不做钡灌肠检查。息肉电切除术后，医生根据情况，一般禁食三天，给予静脉输液。如无排血便，情况满意，便可以出院。•初期因空气积聚于大肠内，可能感到腹胀不适，但数小时后会渐渐消失。如腹胀明显，通知医生作相应的处理。•如无特殊，可取普食或根据医嘱进食。•若出现持续性腹痛，或大便带出血量多情况，及时告诉医生，以免出现意外。检查后注意事项三、内镜下治疗•内镜下消化道出血止血术•内镜下消化道占位的治疗•消化道狭窄的治疗术•内镜下异物取出术•逆行胰胆管造影术（ERCP）内镜下消化道出血止血术•药物喷洒•药物注射•静脉套扎术•高频电凝止血术•激光止血术•金属夹止血术•镜下药物喷洒：经内镜的活检孔道插入塑料导管（喷洒管），在距出血灶1-2cm处，直接喷洒止血药物而止血。常用的药物有：冰盐水（10-14℃）、8mg/100mL去甲肾上腺素盐水、孟氏液（5%碱式硫酸铁溶液）、凝血酶等。常用于：急性胃粘膜病变、消化性溃疡、肿瘤出血等病灶局部触之出血、渗血,或有新鲜凝血块等表现。•药物注射：在内镜直视下，通过内镜注射针将某种止血剂或硬化剂注射至出血病灶内，达到止血目的。常用止血药如高渗钠-肾上腺素液（HS-E）、凝血酶、立止血、无水乙醇等，硬化剂如1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠等。•组织粘合剂注射术：组织粘合剂，如人体组织胶、TH胶，是一种快速固化的水溶剂，与血液接触后能在几秒钟内发生聚合反应、硬化，迅速堵住出血的食管或胃底静脉。•曲张静脉套扎术：为治疗食管静脉曲张破裂出血的常用方法。事先在胃镜上装好套扎装置后，将曲张静脉吸起成息肉状，启动套扎装置将固定于装置上呈撑开状态的橡皮圈释放送到吸起的静脉根部，借助橡皮圈自动弹性回缩将出血的静脉扎住。•高频电凝止血：利用电极抵触于出血部位，在出血处产生电凝而达到止血的目的。•激光止血：通过内镜将激光照射到出血病灶的表面，可使局部组织发热凝固、血管闭塞而达到止血目的。用于止血的激光可选用氩离子激光（氩等离子凝固，氩气刀，APC）。•钛夹止血术：对于上消化道的局限性出血，如粘膜的局限性出血、小动脉或小静脉的破裂出血，可通过胃镜活检孔插入金属夹子操作器械释放金属夹子夹住出血部位，阻止出血。消化道占位的内镜下治疗•消化道息肉切除术•内镜下粘膜切除术（EMR）•内镜粘膜下剥离术（ESD）•消化道息肉摘除术：•泛指胃肠道粘膜局部向腔内隆起的结节状病变，可通过内镜插入热活检钳或圈套器夹套住息肉的根部、接通高频电将息肉电凝切除。热活检钳钳除术圈套器套除术•内镜下粘膜切除术（EMR）：是近年来用于治疗早期胃癌和食管癌的方法之一，操作简单、无需开腹手术及并发症少为其特点。在胃镜下将病变处粘膜吸成乳头状、经活检孔插入圈套器套住吸起的乳头状粘膜，接通高频电将吸起的粘膜切除。粘膜下注射圈套器套取高频电切除•内镜粘膜下剥离术（ESD）：•ESD主要应用于治疗癌前病变和早癌患者。是近年来用于治疗早期胃癌和食管癌的方法之一。•巨大平坦息肉：超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉。•黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，如位置较浅（来源于黏膜肌层和黏膜下层），大小不超过3cm。•早期癌：肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层。食管重度异型增生、原位癌、黏膜内癌；胃、十二指肠腺瘤伴有重度异型增生，各种分化类型的黏膜内癌。消化道狭窄的治疗•食管、贲门狭窄扩张术•食管支架置入术•幽门及十二指肠狭窄支架置入术•内镜下肉毒杆菌毒素注射术•食管狭窄扩张治疗：食管狭窄临床上很常见，如食管贲门手术后疤痕狭窄、贲门失弛缓症、腐蚀性食管炎、食管癌性狭窄等。可经胃镜活检孔插入导丝、引入气（水）囊或探条扩张器，通过注气（水）扩大气（水）囊或用较大的探条直接撑开狭窄部位。贲门失弛缓球囊扩张示意图•食道支架置入术：主要用于晚期食管癌的治疗，也可用于部分良性食管狭窄病变的治疗。金属支架类似弹簧状、具有伸缩性，释放前被压缩得很小，通过内镜经导丝引入狭窄处，释放后支架恢复弹性后自动撑开病变并固定在狭窄部位。•幽门及十二指肠狭窄支架置入术：晚期胃癌造成的幽门梗阻、十二指肠晚期肿瘤、胰头部肿瘤压迫十二指肠或良性狭窄病变，可通过置入有弹性的金属支架扩张狭窄部位，使病变部位再通，胃幽门及十二指肠狭窄置入支架技术要求要比食管支架放置要求高。•内镜下肉毒杆菌毒素注射术：贲门失弛缓症是下食管括约肌（LES）不能有效松弛而表现食道的梗阻样病变。肉毒杆菌毒素（BT）是肉毒杆菌产生的一种神经毒素，在内镜下用硬化剂针将其注射在LES处，可引起LES肌肉麻痹性松弛，达到治疗效果。•LES松弛不能BT注射，注射后LES松弛LES松弛不能BT注射注射后LES松弛胃