302A+B-郭伟-卒中急诊救治环节的优化

延时文字首都医科大学附属北京天坛医院卒中急诊救治环节的优化急诊科郭伟“时间就是大脑”卒中就是急症•缺血性卒中•出血性卒中卒中治疗呼叫急救服务ER卒中小组脑影像卒中治疗完全康复卒中发作二期预防卒中生存链“8D”院前Detection发现识别卒中的症状和体征Dispatch派遣拨打急救电话，EMS优先派遣Delivery转运迅速运输，院前通知医院院内Door到院立即急诊分诊Data检查急诊评估，迅速进行实验室和CT检查Decision决策诊断和决定适合的治疗Drug用药给予适当的药物和其他干预措施Dispositon安置及时收入卒中单元、重症监护室或转诊急性卒中患者诊疗思路判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间处理策略急性卒中患者判定是否卒中？FAST•FacialWeakness(面部无力）–能笑吗？–嘴歪吗？•ArmWeakness（上肢无力）–双上肢可以上举吗？•Speechproblems（语言问题）–能清楚说话和理解语言吗？•Testallthreesymptoms（检查上述所有症状）急性卒中患者CT平扫高密度：脑出血低密度：脑梗死判定是出血性卒中还是缺血性卒中？早期神经影像学评估定性(是否缺血性卒中?)定部位(前循环还是后循环?)定范围(梗死范围?)定时期(旧病灶还是新病灶?)定病因(可能的病因/发病机制?)头CT的判读早期缺血•无论其范围如何都应溶栓–岛带征–尾状核/豆状核/基底节模糊–脑沟消失明显低密度（梗死）•超过1/3大脑中动脉流域时不溶栓病灶的清晰程度（clarity）和范围（extent）决定溶栓的安全性早期缺血性改变（earlyinfarctsigns）是模糊的，明显低密度（frankhypodensity/clearhypodensity）是清晰的，二者是病变发展不同的阶段早期缺血性改变即使超过MCA流域的1/3，仍然是安全的，可以溶栓。如果明显低密度超过MCA流域的1/3，溶栓后出血的风险增高8倍，禁止溶栓缺血性卒中基于发病时间患者分类及其处理发病3小时内•一般处理•判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征•无禁忌征：标准静脉溶栓•有禁忌征：阿司匹林150－300mg/d发病3－9小时•一般处理•多模式影像学•判定有无可挽救脑组织（半暗带）•有半暗带：静脉／动脉溶栓／机械取栓•无半暗带：阿司匹林150－300mg/d发病9小时以上•一般处理•系统评价病人•病因诊断和发病机制诊断•基于病因和发病机制的治疗和二级预防•康复缺血性卒中溶栓现状中国脑血管病事件急诊登记数据库研究CerebrovasculareventsAcutecareRegisterDatabaseStudyinChinaCARDs-China2.78.510.2024681012溶栓率（%）各国溶栓率比较中国CARDs美国Covedell最高州加拿大RCSN第三阶段急诊溶栓绿色通道职责分工接诊、筛选、启动溶栓流程肘正中静脉采血化验记录信息，陪患者去CT室头颅CT检查排除出血知情同意、溶栓决策实施溶栓操作和监测神经功能监测和影像复查溶栓二线溶栓护士溶栓二线影像人员分诊护士检验人员急诊一线急诊研究生常规溶栓时间要求判定是否卒中开放肘正中静脉，输生理盐水抽血化验（血常规、凝血象等）开取检查10分钟通知卒中溶栓团队15分钟完成CT扫描25分钟拿到CT报告拿到所有血液化验报告45分钟用上针对性治疗药物60分钟缺血性卒中溶栓治疗的目标早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积恢复可逆性损害的缺血组织改善神经损害溶栓注意事项rt-PA输注0.9mg/kg（最大剂量90mg），先团注10%（1min），其余量静滴（持续60min）定时进行神经功能检查，在输注rtPA过程中每15min一次，此后每30min一次检查6小时，然后每小时一次直至rtPA治疗后24小时如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，停药，查急诊CT定时测量血压，最初2小时每15min一次，随后的6小时每30min一次，最后每小时一次直至溶栓治疗后24小时如果收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平溶栓后24小时，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前复查CT溶栓的获益—来自时间NNTNNH0–90mins3.66591–180mins4.338181–270mins5.930271–360mins19.314Stroke2009;40:2079-208402463020100Time(hours)BenefitHarm缩短延误措施影像检查医生陪同患者做CT或核磁即做即读片，不需要等报告化验检查疑似急性卒中后立即抽血化验知情同意前得到快速血液检查结果其他结果在用药前得到就地治疗急诊监护下用药备药、后付费等预案的制定知情同意•溶栓期间–密切监测神经功能状态,BP,HR–测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h–测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h–神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h•卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象•如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CT治疗过程中的风险控制溶栓中及溶栓后症状性脑出血的识别及处理疑诊的依据1.神经功能恶化2.新发头痛3.恶心、呕吐4.血压急性升高5.癫痫发作处理1.停药2.查CT3.配血4.预订冷沉淀物和血小板患者男性,74岁,主因“突发左侧肢体无力3小时”于2016-6-20入院。现病史:患者于3小时前骑自行车途中突发左侧肢体无力摔倒在地,过程中无意识丧失、无恶心呕吐、无大小便失禁,送至当地县医院,行头颅CT未见明显异常,行输液保守治疗,具体用药不详,患者症状无好转。患者为行进一步治疗,送至我院就诊。MRA:右侧ICA及MCA未见显影治疗方案:支架取栓；指征:NIHSS评分(11分)及影像学检查提示大血管闭塞;ASPECTS(MRI):7分;距离发病3.5小时。经Navien导管抽吸血栓，同时置入支架术后36小时CTA血流通畅脑出血时间窗的概念尚有争议，国内目前习惯：超早期为：3～6h；急性期为2～7d；亚急性期为8～30d。•超超早期手术（3h内）——解除了血肿占位效应，减轻脑水肿和细胞毒性脑损害，神经功能损害轻，脑机能恢复好。但再出血和死亡率明显高。•超早期手术（5-7h）——血肿形成已较致密，血肿周围脑组织开始出现水肿、变性，炎性细胞侵入，此时若及时清除血肿可使部分神经细胞水肿减轻而得以挽救。因此疗效好、死亡率低的特点。•早期组（7-24h）——早期疗效较好，死亡率较低，由于神经元受压时间长，变性、坏死严重，脑机能恢复差，出院6m随访生活质量低于超早期组。脑出血去骨瓣减压术治疗微创颅内血肿抽吸引流术暨血肿碎吸术•患者王XX，男，39岁，主因“突发右侧肢体无力伴意识障碍3.5小时”于2015/08/02入抢。既往史：高血压，未规律服药，平素血压控制差•查体：血压195/123mmHg，神志昏睡，刺激可睁眼，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝。左侧肢体可见自主活动，右侧肢体刺激微动，右侧巴氏征阳性•GCS8分ICH评分4分病例影像•完善头颅CTA检查未见异常•给予头CT定位行颅内血肿微创穿刺清除术•引出血液20毫升•常规给予尿激酶血肿腔内注射术后即刻影像术后第九天影像术后第十天•神志转清•查体：血压137/84mmHg，神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝。左侧肢体肌力5级，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级•GCS15分•转出监护室术后第二十四天影像•蛛网膜下腔出血占脑血管疾病的12-22%，主要病因为动脉瘤80％、脑血管畸形、烟雾病等。•有生以来最严重的头痛、电击样头痛”，约80％能够提供病史的患者会这样描述。•手术夹闭或血管内栓塞处理。蛛网膜下腔出血卒中急救医学体系的完善院前急救医院急诊卒中中心