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XXXX医院AOFAS踝－后足评分（术前）总分：分姓名:性别:男/女年龄:岁科室:骨伤一病区体重:Kg身高:MMBI:住院号：时间：项目评分指标分值得分疼痛（40分）无40□轻度，偶见30□中度，常见20□重度，持续10□功能和自主活动、支撑情况（10分）不受限，不需支撑10□日常活动不受限，娱乐活动受限，需扶手杖7□日常活动严重受限，需扶车、扶拐、轮椅、支架0□最大步行距离（5分）1200米5□800-1200米4□200-800米2□200米0□地面步行（5分）任何地面无困难5□走不平地面、楼梯、斜坡、爬梯时有困难3□走不平地面、楼梯、斜坡、爬梯很困难0□异常步态（8分）无，轻微8□明显4□显著0□前后活动（屈/伸）（8分）正常或轻度受限（≥30º）8□中度受限(15º-29º)4□重度受限(15º)0□后足活动(内翻加外翻)（6分）正常或轻度受限(75%-100%正常)8□中度受限(25%-74%正常)4□重度受限(25%)0□踝-后足稳定性(前后,内翻-外翻)（8分）稳定8□明显的不稳定0□足部对线（10分）优:跖屈足,踝-足排列正常10□良:跖屈足,踝-后明显排列成角,无症状5□差:非跖屈足,踝-后严重对线,有症状0□XXXX医院手术情况姓名:性别:男/女年龄:岁科室:骨伤一病区体重:Kg身高:MMBI:住院号：时间：手术过程及术中所见:注：请您根据手术中情况如实填写。XXXX医院AOFAS踝－后足评分（术后总分：分姓名:性别:男/女年龄:岁科室:骨伤一病区体重:Kg身高:MMBI:住院号：时间：项目评分指标分值得分疼痛（40分）无40□轻度，偶见30□中度，常见20□重度，持续10□功能和自主活动、支撑情况（10分）不受限，不需支撑10□日常活动不受限，娱乐活动受限，需扶手杖7□日常活动严重受限，需扶车、扶拐、轮椅、支架1□最大步行距离（5分）1200米5□800-1200米4□200-800米2□200米0□地面步行（5分）任何地面无困难5□走不平地面、楼梯、斜坡、爬梯时有困难3□走不平地面、楼梯、斜坡、爬梯很困难0□异常步态（8分）无，轻微8□明显4□显著0□前后活动（屈/伸）（8分）正常或轻度受限（≥30º）8□中度受限(15º-29º)4□重度受限(15º)0□后足活动(内翻加外翻)（6分）正常或轻度受限(75%-100%正常)8□中度受限(25%-74%正常)4□重度受限(25%)0□踝-后足稳定性(前后,内翻-外翻)（8分）稳定8□明显的不稳定0□足部对线（10分）优:跖屈足,踝-足排列正常10□良:跖屈足,踝-后明显排列成角,无症状5□差:非跖屈足,踝-后严重对线,有症状0□