13宫颈上皮内瘤变

宫颈上皮内瘤变妇科熊代芬概述宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称。反映了宫颈癌发生发展过程中的连续状态，其中包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌。分3级：Ⅰ级：轻度不典型增生（CINⅠ）Ⅱ级：中度不典型增生（CINⅡ）Ⅲ级：重度不典型增生（CINⅢ）概述2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类将宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）更改为宫颈鳞状上皮内病变（squamousintraepitheliallesion，SIL）,并将其分为低级别鳞状上皮内病变（Low-gradeSIL,LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（High-gradeSIL,HSIL）。目前我科参考临床教学仍使用CIN这一术语。病因1.人乳头瘤病毒（humanpapillonvirus,HPV)感染目前已知HPV有120多个型别，30余种与生殖道感染有关，其中10余种与CIN及宫颈癌发病密切相关。2.性行为及分娩次数多个性伴侣、初次性行为生活16岁、早年分娩、多产与子宫颈癌发生有关。青春期子宫颈发育尚未成熟，对致癌物较敏感。分娩次数增多，子宫颈创伤几率增加，患宫颈癌的危险也增加。3.其他吸烟可增加HPV效应，与CIN有一定关系。病理细胞异型性轻；异常增殖细胞位于上皮层的下l／3；中、表层细胞正常。轻度不典型增生（CINⅠ级）中度不典型增生（CINⅡ级）细胞异型性明显；异常增殖细胞限于上皮层的下2／3，未累及表层；基底膜完整。重度不典型增生（CINⅢ级）细胞异型性显著；异常增殖细胞扩展至上皮层的2／3以上或可达全层；基底膜完整。临床表现1.多数病例无自觉症状。2.白带增多、接触性出血及不规则阴道出血。3.妇科检查子宫颈表面可呈现糜烂状。病变如果位于子宫颈管以内，则容易遗漏。转归可逆性及进展性轻度消退的可能性大于中、重度；重度发展为癌的可能性多于轻、中度诊断要点1.病史及临床表现。2.辅助检查（1）子宫颈刮片细胞学检查定期做子宫颈刮片细胞学检查，是发现CIN最经济、快捷且简便的诊断方法。凡检查怀疑CIN者，均应做进一步检查及处理。（2）高危型HPVDNA检测相对于细胞学检查其敏感性较高。（3）阴道镜检查（4）宫颈活组织检查是确诊宫颈上皮内瘤变最可靠和不可或缺的方法。治疗方案及原则1.CINⅠ约60%CINⅠ会自然消退，每3～6个月随访一次，做宫颈细胞刮片，必要时再次活检，若病变发展或持续存在2年，宜进行治疗。2.CINⅡ和CINⅢ约20%CINⅡ会发展为CINⅢ，5%发展为浸润癌，故所有的CINⅡ和CINⅢ均需要治疗。阴道镜检查满意的CINⅡ可用物理治疗或宫颈锥切术；阴道镜检查不满意的CINⅡ和所有CINⅢ通常采用宫颈锥切术，包括宫颈环形电切除术（loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP)和冷刀锥切术。3.经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他手术指征的妇科良性疾病的CINⅢ也可行全子宫切除术。病例概要杨女士，44岁，因体检发现HPV16阳性，取宫颈活组织检查提示CINⅢ级，累及腺体，入院完善辅助检查后在腰硬联麻下行全子宫切除术，手术顺利，术后抗感染，止血、补液治疗，现为术后第一天,神志清，T36.9℃,P78次/分,R18次/分,BP122/76mmhg,半卧位，已进流质饮食，刀口包扎好，无渗血，诉腹部刀口隐痛，NRS评2分，镇痛泵在位，通畅，留置尿管在位，通畅，尿色清，阴道少量出血，肛门未排气，无腹胀，ADL评80分，导管滑脱危险因素评5分，DVT风险评7分，坠床风险评1分。护理诊断1.焦虑：缺乏疾病的相关知识，担心预后有关。2.疼痛:与手术切口有关。3.排尿形态改变：与留置尿管有关4.有受伤的危险：与使用麻醉止痛药，坠床风险评1分有关5.潜在并发症：恶心、呕吐，腹胀，输尿管损伤，出血，感染护理目标1.焦虑：患者能了解疾病的发生及治疗，预后等，缓解焦虑。2.患者疼痛能缓解。3.患者留置尿管期间无尿路感染迹象。4.患者住院期间无坠床发生。5.患者无并发症出现。护理措施1.心理护理介绍疾病相关知识，鼓励患者表达内心感受，鼓励其配偶及家庭给予患者更多的支持，通过日常活动和交流减轻焦虑，调整心理状态，正确认识疾病，遵从医护人员指导，积极配合治疗。2.观察切口疼痛情况、镇痛泵工作情况，准确评分，遵医嘱使用止痛药。3.保持留置尿管通畅，观察尿色、量、性质，给予会阴护理2次/日，鼓励患者多饮水，每日饮水2000ml～2500ml。4.床头有防坠床标识，使用床栏，予患者及家属安全指导。护理措施5.潜在并发症护理：(1)恶心、呕吐：术后遵医嘱应用止吐药物。呕吐时协助患者头偏一侧，及时清理呕吐物，保持呼吸道通畅，清洁口腔。(2)腹胀：术后12小时后进流质，逐渐过度半流质、普食。避免进食含糖、奶、豆浆的食物。注意观察病人肠蠕动恢复情况，病人术后超出48小时未排气时，评估病人有无腹胀及腹胀的程度；出现腹胀者排除肠梗阻后可采取热敷腹部、肛管排气、肌注新斯的明等，早期下床活动可预防或减轻腹胀。护理措施(3)输尿管损伤：常在术后24～48小时出现腹痛、腹胀、或尿液性腹膜炎。严密观察尿色、尿量，保持尿管通畅，保持尿2000ml/24h,指导患者有尿意立即排出，不能憋尿，予半卧位。(4)尿路感染：术后出现尿频、尿痛、并有高热等症状者，遵医嘱给予尿培养，关注拔除尿管后能否自解小便。护理措施(5)盆腔感染：术后吸收热大约3天，很少超过38℃,当体温38℃,持续24小时以上，出现腹痛、腹胀、阴道流出脓性分泌物等感染征兆，立即通知医生，给予盆腔血肿、脓肿引流及抗生素应用。(6)阴道残端出血：多发生在术后4d～13d，观察重点是阴道出血的量、色，阴道出血量大于月经量并呈鲜红色，应立即通知医生检查残端。术后严防早下床(术后12h内下床);早用力排便(术后24h～48h);早性生活(术后3个月内)。谢谢