96气道管理

气道管理山西省汾阳医院ICU张艳梅内容正常气道的解剖及功能人工气道的建立气道管理:——保持气道封闭——气道的加温湿化——分泌物的排除——呼吸机相关性肺炎的预防呼吸系统的器官气体的通道:鼻咽上呼吸道喉气管气体交换场所支气管17级分支下呼吸道肺气道的防御功能黏液—纤毛转运系统气道保护能力：会厌声门咳嗽气道的防御功能有效咳嗽的条件:中枢神经系统功能呼吸肌力气道的封闭性气道通畅气道的防御功能气道自净能力气道保护能力会厌、声门咳嗽人工气道建立的利弊利:直接进入下气道引流分泌物呼吸机辅助通气,保障有效通气观察气道病变弊:绕过上气道破坏气道保护能力破坏气道自净能力人工气道的建立人工气道—是将导管经鼻/口插入气管内,或气管切开所建立的气体通道—当患者自身气道不能行使其正常功能时,即需建立人工气道主要目的:—维持气道的开放状态—促进痰液引流—进行正压机械通气人工气道的种类基本气道工具体位，开放气道口咽通气道鼻咽通气道喉周通气道喉罩导气管高级气道工具联合气管插管气管内导管气管切开套管环甲膜穿刺针人工气道的种类临床常用:—手法开放气道—咽部气道口咽通气道鼻咽通气道—气管插管导管—气管切开套管基本气道工具—体位,手法开放气道附图基本气道工具----咽部气道口咽气道(OPA)一类经口置入患者咽部的人工气道.放于舌底后方且恰位于会厌上方主要作用:—预防舌后坠—避免舌头咬伤—与气管插管连用,起到压垫只能用于无意识患者口咽通气道(OPA)的操作长度的选择:嘴角至下颌角的距离,”宁长勿短”方法:图片口咽气道(OPA)基本气道工具----咽部气道鼻咽气道(NPA)由鼻孔置入而达到咽部的人工气道主要作用:预防舌跟后坠减少吸痰对鼻黏膜的损伤可用于清醒患者,颅底骨折禁用合并症:局部黏膜的损伤;鼻窦炎;中耳炎;鼻粘膜压迫性坏死等鼻咽气道(NPA)的操作长度的选择:鼻尖到耳垂的距离绝对避免过长导管头应在会厌水平之上高级气道工具--气管插管导管组成部分:附图高级气道工具---气管切开套管人工气道建立的护理配合—准备三方面的准备:病人:体位:仰卧位,小枕垫于枕下,头后仰静脉通路的确保;多条通路适当镇静预充氧:湿化罐不加水知情同意心理支持环境的保护;垃圾桶、中单（上下衬垫）人工气道建立的护理配合—准备用物设立气管插管/切开专用箱---制度随时处于无菌.无故障状态---制度每天检查.定点放置随手可得.专人管理见照相气管插管的护理配合—准备医务人员:及时到位技能水平穿戴整齐站位正确,配合良好风险意识你准备好了吗？气管插管的护理配合—人员站位见图片气道管理严格、细致、有效是早日撤机拨管的基本保证是危重病救治成功的关键因素气道管理保持气道封闭人工气道位置的确认气囊管理气道的加温湿化分泌物的排除吸痰的相关问题辅助排痰的方法呼吸机相关肺炎的预防人工气道位置的确定听诊双肺呼吸者经验估计X线胸片法支气管镜法：金标准人工气道位置的确定气道内？看：呼气时人工气道内有白雾监测生命体征、氧饱和度、肤色、腹部变化听：双肺呼吸音、胃部有无气过水声主气道内？双肺呼吸运动度、呼吸音是否一致主气道内的位置？——隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平经验估计：经口插管（22+2）cm经鼻插管（27±2）cm儿童12±（年龄/2）cm金标准：气管镜、胸片插管后位置监测记录插管外露长度：经口插管时应从门齿测量，经鼻插管应从外鼻孔测量，经口插管外露过长时，可适当剪掉外露的插管，保持外露在5-7cm为宜。固定及测量固定好插管位置，外露长度应8小时测量一次，以防止插管滑入右或左主支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足导致肺不张。气管插管的固定妥善固定保持气管内导管的合适位置过紧：皮肤红、肿、破皮或压迫性溃疡过松：脱管常用的固定方法胶布固定法、绳带固定法弹力固定带固定支架固定法胶布固定固定带及多功能气道多功能气道使用说明支架固定法气道管理：气囊的管理气囊的作用：封闭气道1、防止漏气，保障有效通气2、防止口腔、消化道分泌物误吸气囊压力要求最适宜的压力：25-30cmH20(18-22mmHg）气管粘膜的毛细血管灌注压力20-30mmHg—达22mmHg时对气管血流具有损伤作用—压力37mmHg时，可完全阻断血流；—压力14mmHg时，误吸率明显上升，VAP发生率增加。国内某医院的调查显示大约47%的护士并不知道气囊确切的充气量。国外11个ICU112名护士的调查中，其中38%被调查人员认为气囊能够安全的固定导管，没有一个ICU把精确的调整气囊内压作为操作规程来执行，却有一半的护士认为他们接受的气囊的培训是足够的。国际性的研究表明在ICU内有55%-62%的气囊高充气状态存在。气囊充气及检测方法指示气囊感觉法最小闭合容量(MOV)最小漏气技术(MLT)气囊压力检测法MOV、MLT最小漏气技术（MLT）气囊充气后吸气时有少量气体漏出1、同MOV2、抽出气体，从0.1ml开始，直到吸气时听到少量漏气声1、减少潜在的气管损伤1、易发生误吸2、有少量漏气，可影响潮气量3、气囊上气道粘膜干燥最小闭合容量（MOV）定义：气囊充气后吸气时无气体漏出方法：1、将听诊器放于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气2、抽出0.5ml气体，可闻及小量漏气声3、再缓慢注气，直到吸气时听不到漏气声优点：1、不易发生误吸2、不影响潮气量缺点：1、比MLT易发生气道损伤气囊测压表气囊充气及检测方法不同充气方法：—研究发现注射器充气法产生的压力明显不稳定—采用最小漏气技术和最小闭合技术，测得压力约18mmHg，没有超过气管毛细血管的压力20-30mmhg并可有效保证通气和预防气囊对粘膜的压迫性损伤操作步骤时间长、步骤多、听诊会有误差气囊放气吗？目前研究气囊不需要定时放气定时检测气囊压力每4-6小时保持适当的压力水平传统观点，每4-6小时气囊放气5-10分钟（是错误的）气道管理：__气囊的管理气囊的分类低容量高压力高容量低压力等压(bivona充泡沫套囊)相关概念气囊上滞留物：又称声门下分泌物，指建立人工气道的病人，口咽部分泌物及返流的胃内容物积聚于气囊上、声门下区域，形成气囊上滞留物。呼吸机相关性肺炎（VAP）：机械通气48h后新出现的肺部感染气道管理：气囊的管理气囊上滞留物与VAP的关系：口咽部细菌定植重要途径误吸气囊上滞留物优势菌与VAP的下呼吸道分泌物致病菌高度一致VAP气囊上滞留物清除方法声门下分泌物引流（SSD）气流冲击法（简易呼吸器法）声门下分泌物吸引装置示意图负压呼吸机气流冲击法原理：气流冲击法：于患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器，在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。杨丽中华结核和呼吸杂志1994.17（6）：10气流冲击法适应证：经口或经鼻气管插管及气管切开患者，若无禁忌证，应定时进行清除气囊上滞留物。禁忌证：肺大疱、气胸、ARDS(高PEEP）患者气流冲击法操作方法：协助患者取平卧位或头低脚高位。停肠内营养≥半小时充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物两人配合，一人将简易呼吸器与患者气管导管相连，于病人吸气末呼气初用力挤压呼吸器，使肺充分膨胀，同时另一人将气囊内气体放出，于呼气末将气囊充气。再一次吸引口鼻腔内分泌物。可反复操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止。气道管理：___气道的加温湿化气道管理：___气道的加温湿化温度：1、吸入气温度低于30℃，导致支气管纤毛活动减弱，气道高反应性者可诱发哮喘发作2、吸入气温度高于40℃，也可导致支气管纤毛活动减弱或消失，气道灼热感，甚至体温增加、出汗、呼吸加速。湿化过度：1、气道阻力增大，甚至支气管痉挛2、水潴留过多，增加心脏负担3、使肺泡表面活性物质损害，引起肺泡萎陷或顺应性降低。判断湿化效果的标准湿化满意：分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂。病人安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人烦躁不安，紫绀加重。管路的连接气道管理：__气道的加温湿化温湿度：吸入气体温度37度相对湿度100%（44mg/L)气道管理：___气道的加温湿化？气道内注药：1、造成插管内壁上的细菌移位2、增高医院获得性肺炎的发生率3、易造成患者呛咳、血氧饱和度下降、血压升高4、气管内滴入盐水并不能稀释痰液，吸出的分泌物多为注入的水，仅有20%能吸出，加重了肺的负担，影响气体交换。不应在吸痰前常规应用盐水！（AARC）？气道内盐水泵入1、造成插管内壁上的细菌移位。2、未加温3、分布不均影响湿化效果的因素气流速度通气量接触面积（滤纸）进出气口方向环境温度周围通风条件患者情况：高热？脱水？气道管理：___气道的加温湿化非机械通气病人的加温湿化气道管理：___气道的加温湿化气道湿化的其他方法——人工鼻（HME）热湿交换器：利用病人呼出气体中的温度和湿度对吸入气体进行加温加湿人工鼻（HME）的局限性死腔气体流量阻力——随时间延长流量阻力增加——可以严重加重呼吸功气道湿化的其他方法——人工鼻（HME）人工鼻（HME）的禁忌症美国呼吸学会（AARC）指南——大量的分泌物——分泌物变粘稠——潮气量10L/分钟——低体温——药物雾化治疗——漏气气道湿化的其他方法——人工鼻（HME）检查步骤气道湿化的其他方法——人工鼻（HME）气道净化治疗两个环节——松动痰液，促进其由外周向中央移动——促进咳嗽或模拟咳嗽动作，将痰液咳出体外两个作用——防治肺不张和肺部感染——改善呼吸功能气道管理：____吸痰的相关问题有痰？Or没痰？气道管理：____吸痰的相关问题吸痰的时机：“按需吸痰，及时吸痰”吸痰不必频繁，以免造成气道粘膜的损伤，刺激气道内分泌物增加，加重病人的痛苦听诊时间及明显的痰鸣音清醒的病人用点头、手势或书写有痰液时呼吸机显示气道峰压升高有报警血氧饱和度有明显下降；套管内有痰液喷出等时应立即给予吸痰。痰液粘稠度的判别标准I度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。II度（中度粘痰）：痰的外观较I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。III度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。气道管理：____吸痰的相关问题？边退边旋转？从何时开始计算10---15秒？如何使用冲洗盐水负压管的放置翻身拍背振动排痰胸部理疗将患者摆放于一定的体位借助重力将支气管内分泌物排出根据支气管树解剖特点摆放体位引流(posturaldrainage,PD)将手掌微曲成弓形，五指并拢，以手腕为支点，借助上臂力量有节奏的扣拍患者胸背部扣拍幅度以10cm左右为宜，扣拍频率2-5次/s,重复时间3-5min，单手或双手交替扣拍，可直接或隔着不宜过厚的衣物扣拍。重点扣拍需引流部位，沿着支气管走向由外周向中央扣拍。胸背部扣拍（percussion)胸部扣拍起到松懈附着在支气管壁上的痰液的作用。弓形手、五指并拢以腕部为支点，以惯性摇动手掌扣击病变部位固定双臂、屈曲肘部胸背部扣拍手法：预防VAP!呼吸机相关性肺炎VAP!在临床应用机械通气日益广泛机械通气大多需要建立人工气道，使得呼吸机相关性肺炎的发生率显著增加。这与ICU患者大多病情危重、抵抗力低、抗生素的大量使用以及人工气道的建立密切相关。呼吸机相关性肺炎VAP!ETT会：—绕过上呼吸道，令上呼吸道之过滤功能减弱—令患者之咳嗽反射及力度减弱—令患者之黏膜纤毛运动功能减弱—刺激黏膜分泌增加ETT能让定植的细菌更容易进入患者之下呼吸道插管后12小时，口腔内的分泌及粘液（包括其中的细菌）会在插