第十章 吞咽障碍

第十章吞咽障碍（dysphagia）第十章吞咽障碍（dysphagia）第一节正常吞咽的神经病学基础第二节吞咽障碍的神经病学障碍第三节吞咽障碍的功能评价第四节吞咽障碍的治疗第一节正常吞咽的神经病学基础一、吞咽相关的正常解剖二、正常人的吞咽过程三、吞咽过程的神经支配一、吞咽相关的正常解剖参与吞咽的器官：颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等。分为口腔、咽部、食管会厌谷——会厌与舌根间的缝隙梨状隐窝——位于喉部两侧、食管通道处的会厌与甲状软骨间的浅沟。分为五期：口腔前期（认知期）口腔准备期口腔期咽期食管期二、正常人的吞咽过程吞咽过程五阶段口腔前期(oralcavityearlierphase)口腔准备期(oralpreparatoryphase)口腔期(oralphase）咽期(pharyngealphase)食管期（esophagealphase）三、吞咽过程的神经支配主要有6对颅N（三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副）和3对颈神经节（C1-3）参与，支配参与吞咽动作的26对肌肉。吞咽运动中脑神经的功能［口腔期］三叉N（trigeminalnerve）：触觉及本体感觉、运动面N（ficialnerve）：味觉及运动［咽期］舌咽N（glosspharyngealnerve）：味觉，咽蠕动，唾液分泌迷走N（vagusnerve）：味觉及运动，咽固有肌，咽蠕动及吞咽启动副N（accessorynerve）咽蠕动及头颈的稳定性［口腔及咽期］舌下N（hypoglossalnerve）舌、喉及舌骨运动吞咽过程中的神经支配、功能作用和损伤后的临床表现神经支配功能作用损伤后与吞咽有关的临床表现口腔期三叉神经①传导咀嚼肌的本体感觉；②传导同侧面部皮肤及口腔、鼻腔和舌前2/3粘膜的感觉；③支配咀嚼肌的运动；①咀嚼无力，食团形成障碍；②同侧面部皮肤及口腔、鼻腔和舌前2/3粘膜的感觉障碍；面神经①支配面肌的运动；②控制泪腺、下颌下腺、舌下腺及鼻、腭的黏膜腺的分泌；③舌前2/3粘膜的味蕾；④传导耳部皮肤的躯体感觉和表情肌的本体感觉；①唇闭合无力；②唾液分泌减少；③舌前2/3的味觉减退；舌下神经舌肌的活动舌运动障碍，食团向咽部运送困难咽期舌咽神经①舌后1/3的味蕾；②舌后1/3、软腭、咽门和咽上部的感觉；③支配茎突咽肌的运动；④控制腮腺的分泌；①舌后1/3的味觉减退；②吞咽时，咽期启动不能；食物由口进入呼吸道；③咽反射消失；④咽部感觉缺失吞咽过程中的神经支配、功能作用和损伤后的临床表现迷走神经①咽、喉、食管等处的感觉；②支配茎突咽肌的运动；③支配软腭、咽及喉部横纹肌的运动①软腭上抬受限，食物经鼻返流；②咽反射消失；③吞咽时，食物易残留在会厌谷和梨状隐窝等；④吞咽时，声门关闭不全；声带开放时，残留的食物易发生误吸；副神经①与迷走神经构成喉返神经，支配声带活动；②支配胸锁乳突肌和斜方肌的运动①咽蠕动差，吞咽困难；②吞咽时，声门关闭不全，易发生误吸；③头颈部稳定性差；食管期迷走神经支配食管上段横纹肌的活动食团向下运送困难交感神经支配食管下段横纹肌的活动食团向下运送困难不同解剖结构的神经支配［面肌］面N：口轮匝肌、颊肌、笑肌。食物的吞咽和将食物保持在口腔内。［咀嚼肌］三叉N：咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌。咀嚼、搅拌、形成食团。［腭肌］三叉N、舌咽迷走N：腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌在口腔内保持并向咽部移送食团、闭锁鼻咽腔。［舌肌］舌下N：舌内肌、舌外肌。搅拌、形成并吞送食团。［舌骨肌］三叉N、面N、舌下N、下颌N：舌骨上肌、舌骨下肌。上下移动喉部，参与吞咽反射。［咽缩肌组］迷走N：咽上缩肌、咽中缩肌、咽下缩肌。依次收缩，挤压食团进入食管。［咽提肌组］迷走N、舌咽N：腭咽肌、咽鼓管咽肌、茎突咽肌。上提咽及喉，舌根后压使会厌封闭喉口，开放梨状隐窝。第二节吞咽障碍的神经病学障碍一、吞咽障碍的定义二、吞咽障碍的病因三、吞咽障碍的临床表现一、吞咽障碍定义是由于口腔、咽、食道等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状。二、吞咽障碍的病因（一）器质性吞咽障碍病因：1、咽部病变2、口腔及咽外病变3、食管病变3、食管外病变（二）功能性吞咽障碍病因：1、口腔、咽部功能性吞咽障碍的病因：中枢神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理性障碍2、食管的功能性吞咽障碍的病因：食管蠕动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性障碍延髓麻痹与假性延髓麻痹鉴别延髓麻痹假性延髓麻痹部位下运动神经元损害（延髓神经核或核下纤维病损）双侧上运动神经元损害（双侧皮质延髓束病损）咽反射明显减弱或消失存在，但迟钝或协调差病理反射无有吞咽障碍部位咽期口腔准备期、口腔期一般精神状态不影响影响，有精神错乱、痴呆、定向、定位力差情绪无易变易变（三）吞咽障碍的临床表现口腔准备期及口腔期吞咽障碍：“高位”吞咽障碍影响流质和纤维素多的食物吞咽，半流质和粘稠性食物较好吞咽。假性延髓麻痹多为此相障碍。共同特征：开口、闭唇困难，流口水，食物从口中洒落，咀嚼费力，食物向口腔后部推送困难。伴发征象：引发吞咽动作困难，鼻内容物反流、咳嗽、鼻音重、咳嗽反射减弱、噎塞、构语障碍和复视。咽期吞咽障碍：进食流质易引起呛咳或误吸，进食半流质食物较易控制。真性延髓麻痹为此相障碍共同特征：食物逆流入鼻，误入喉及气管则引起呛咳。食管期吞咽障碍：进食固体有卡住感觉，进流质无问题共同特征：吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。第三节吞咽障碍的功能评价一、吞咽障碍的临床功能检查二、吞咽障碍的辅助检查三、吞咽障碍的评估流程一、吞咽障碍的临床功能检查（clinicalexaminationfordysphagia，CED）与吞咽有关的临床表现与吞咽有关的口颜面功能评估吞咽功能评估摄食-吞咽过程的评估吞咽失用的检查摄食-吞咽障碍等级评估摄食—吞咽过程的评估吞咽功能评估与吞咽有关的口颜面功能评估有关临床表现（现病史、既往史、用药史、营养状况）吞咽失用的检查（一）与吞咽有关的临床表现：现病史既往史用药史营养状况。（二）与吞咽有关的口颜面功能评估：直接观察唇、颊部的运动颌的运动舌的运动软腭运动及功能喉的运动及功能（三）吞咽功能评估反复唾液吞咽测试（repetitivesaliaswallowingtest，RSST）饮水试验（waterdrinkingtest）饮水试验分级及判断标准Ⅰ级：可一次喝完，无噎呛Ⅱ级：分两次以上喝完，无噎呛Ⅲ级：能一次喝完，但有噎呛Ⅳ级：分两次以上喝完，有噎呛Ⅴ级：常常呛住，难以全部喝完正常：Ⅰ级，5秒内完成可疑：Ⅰ级，5秒以上完成；Ⅱ级异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ（四）摄食-吞咽过程的评估是否对食物认识障碍是否入口障碍进食所需时间及吞咽时间送入咽部障碍经咽部到食管障碍与吞咽有关的其它功能：进食姿势、呼吸情况食物分类流质半流质糊状食物半固体固体开始用糊状，流质，半流质，过渡到半固体、固体。数量从1/4茶匙，约2.5ml，增至1/2茶匙、一茶匙，最后至一匙半。进食液体顺序为匙、杯至吸管。（五）吞咽失用（swallowingapraxia）检查（六）摄食-吞咽障碍等级评估Ⅳ正常完全口腔进食，无需代偿和适应等方法Ⅲ轻度完全口腔进食，需辅以代偿和适应等方法Ⅱ中度经口腔和辅助混合进食Ⅰ重度无法经口腔进食、完全辅助进食摄食—吞咽功能等级评定1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练。3.条件具备时误咽减少，可进行摄食训练摄食-吞咽能力正常1.可以少量、乐趣性地进食2.一部分（1～2餐）营养摄取可经口腔进行3.三餐均可经口腔摄取营养1.三餐均可经口腔摄取吞咽食品2.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取3.可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导二、吞咽障碍的辅助检查电视荧光放射吞咽功能检查（videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS）电视内窥镜吞咽功能检查（videoendoscopyswallowingstudy，VESS）其它辅助检查：测压检查、放射性核素检查、超声检查、肌电图检查、脉冲血氧定量法吞咽障碍VFSS表现1、滞留（pooling）：2、残留（residuals）：3、溢出（spillage）：4、误吸（aspiration）：食物或液体通过喉前庭进入气道、肺的状况。以声门为界，若食物或液体停留在喉前庭，称之为渗透。5、时序及协调性（timingandcoordination）：6、环咽肌功能障碍（cricopharyngeusdysfunction，CPD）：吞咽造影录像诊断误吸吞咽障碍的辅助检查电视荧光放射吞咽功能检查（videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS）电视内窥镜吞咽功能检查（videoendoscopyswallowingstudy，VESS）其它辅助检查：测压检查、放射性核素检查、超声检查、肌电图检查（SEMG）、脉冲血氧定量法三、吞咽障碍的评估流程吞咽障碍的评估流程VFSS放射性核素询问病史和临床评估，筛选患者有否吞咽障碍否观察否饮水试验和反复唾液吞咽试验基本排除基本评估VESS特殊评估监测手段测压超声SEMG脉冲血氧定量法第四节吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗一、对吞咽障碍患者及家属的指导二、吞咽器官运动训练三、感觉促进综合训练四、摄食直接训练五、电刺激六、球囊扩张术七、其他一、健康教育及指导二、吞咽器官运动训练呼吸训练咽和喉部功能训练腭咽闭合训练舌训练唇部练习下颌、面部及腮部练习吞咽器官运动训练三、感觉促进综合训练四、摄食直接训练适应症：意识清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。吞咽训练姿势图进食姿势改变头颈部旋转侧方吞咽低头吞咽从仰头到点头吞咽空吞咽与交互吞咽头部后仰容易吞咽的食物特征密度均匀有适当粘性，不易松散通过咽及食道时容易变形不在粘膜上残留。兼顾食物的色、香、味及温度。健侧舌后部或健侧颊部一口量：正常人20ml，过多过少进食速度：前一口完成后再食下一口餐具选择：匙炳较长，边缘钝厚门德尔森吞咽技术用力吞咽法超声门上吞咽法声门上吞咽法吞咽辅助手法吞咽手法治疗适应证及其作用吞咽动作手法名称适用的吞咽异常作用声门上吞咽声带关闭减少或延迟自主性屏气，在吞咽前或吞咽中关闭真声带处的呼吸道超声门上吞咽气道入口关闭减少努力屏气使杓状软骨向前倾斜，在吞咽之前或之中关闭气道入口用力吞咽舌根向后运动减少用力增加舌根后部运动，把会厌谷处的食团清干净门德尔森吞咽手法（Mendelsohn）喉运动减少，吞咽不协调喉的运动可开启食管上括约肌，延长和保持喉上升的时间也延长食管上括约肌开放的时间。促进咽部期吞咽的正常化。进食时的提醒语言示意手势示意身体姿势示意文字示意食物的味道和温度示意五、电刺激神经肌肉低频电刺激肌电生物反馈技术六、球囊扩张术七、其他针灸药物采用辅助器具进行口内矫治手术治疗等复习题:摄食训练的体位摄食训练食物的选择摄食训练时有哪些辅助吞咽方法