造口师培训学习汇报

学习汇报周秀琴2012年09月10—12月10日参加西安国际造口师学校学习。知名教师授课理论学习认真实践严格考试造口护理肠造口的目的是提高生活质量，术后患者生活质量的不到改善，手术便没有任何意义。哈德洪主编肠造口的治疗原文出自Gwen.B.Turnbll我国造口人士众多国家、地区肠造口总数年肠造口数中国1,000,000100,000美国750,00080,000澳大利亚29,0001,000香港地区7000-8000（结肠）？日本？16,400什么是造口利用外科手术方式在腹壁上人为开口并把一段肠管拉出腹腔，开口缝于腹壁用于排泄粪便或尿液。造口种类按部位分：结肠造口；小肠造口；泌尿造口形式:单腔造口；袢式造口；双腔造口；双造口造口分类输入造口转流性造口输出性造口乙状结肠造口n回肠造口横结肠造口尿路造口造口评估1、造口活力:颜色及外形(6-8周消肿)2、造口高度:理想高度1-2cm3、造口形状:圆形、椭圆形、不规则形4、造口大小:直径、最大径最小径、描图造口功能恢复的评估造口有气体排出-肠造口手术后观察肠功能恢复的最主要指征。空肠造口：通常造口在手术后48小时开始排泄，最初流出物呈透明或深绿色水样状，24小时出量约2400ml。回肠造口：术后48~72小时开始排泄，最初流出物粘稠、绿色、有光泽。肠蠕动恢复阶段，每天量500~1800ML；之后，随着近端小肠对液体的吸收和肠的“适应”，排出量降至500~800ML，注意水电解质情况。结肠造口：排出量依造口位置而定：横结肠造口（术后3~4天开始排泄物从糊状到柔软)；降结肠和乙状结肠造口：肠蠕动恢复较慢，一般术后5天恢复。大便通常开始是不成形的，两三天后为柔软成形的大便泌尿造口：术后即有尿液排出，初期尿液呈红色，后逐渐回复正常。造口并发症造口出血1.造口出血:常发生在术后72h,多数是肠黏膜与皮肤连接处毛细血管及小静脉出血处理:棉球压迫/溃疡粉外用/0.1%肾上腺素外敷/缝合结扎造口器材摩擦疾病所致造口并发症造口回缩3.造口回缩：造口内陷低于皮肤,可能发生在术后或随访期,易引起渗漏,致周围皮肤损伤处理:使用凸面底版严重者需手术结肠灌洗造口并发症造口缺血和坏死2.造口缺血和坏死:最严重,术后24~48h,注重观察,与术中肠张力/动脉血供/开口/缝合/造口底板处理:去除加重缺血的因素,评估活力,宜使用一件式透明造口袋,必要时重建造口造口并发症造口皮肤黏膜分离4.皮肤黏膜分离:缝合不当/造口周围感染/血循环不良清洗后上溃疡粉及底板恰当造口并发症造口狭窄5.造口狭窄:造口周边愈合不良/疤痕组织收缩/皮肤开口过小处理:扩张造口排出便秘引起肠梗阻需手术造口并发症造口脱垂6.造口脱垂:肠管由造口内向外脱出,多发生于襻式造口,病人尴尬,开口过大/腹压增加/腹部肌肉薄弱处理:最好选用一件式造口袋/最大口径/观察梗阻及坏死/回纳后固定及观察/必要时手术造口并发症造口肉芽肿7.造口肉芽肿:为良性组织,常发生于皮肤与黏膜接触处处理:有无缝线未脱落/硝酸银棒点着/与增生的鉴别造口周围并发症粪水性皮炎过敏性皮炎毛囊炎念珠菌感染造口旁疝尿酸结晶粘膜种植机械性创伤肿瘤转移周围静脉曲张造口周围并发症1.粪水性皮炎原因:造口无乳头突起/皮肤皱褶/造口位置/护理技术处理:去除原因,治疗皮肤问题,重新选择造口用品,指导正确安装技术造口周围并发症2.过敏性皮炎原因:对造口袋粘贴部位过敏或对整个造口袋过敏(无纺布)处理:询问过敏史,不明原因做Patch试验,外用药(上药10min后再清洗贴袋),必要时皮肤科诊治造口周围并发症3.毛囊炎原因:由于毛囊损伤，细菌感染处理:小心清除造口周围皮肤的毛囊重新评估患者换袋技术造口周围并发症4.造口周围脓肿原因:感染所致处理:穿刺抽脓,医嘱使用抗生素,换药造口周围并发症5.造口旁疝3~5%原因:造口位于腹直肌外/筋膜切口过大/腹部肌肉软弱/持续腹压增加处理:术后6-8周避免腹压增加,选择较软底板,停灌洗,减腹压及体重,早期使用凸面底板加腹带造口周围并发症6.尿酸结晶原因:细菌将尿素转化为晶体粘附造口周围处理:白醋(1:3)清洗,酸化尿液,充足水份,选用防逆流装置的泌尿造口袋造口周围并发症7.粘膜种植原因:手术时将造口缝于表皮/底板过硬过小,边缘受压粘膜随损伤部位生长处理:换袋轻柔,重新测量大小,使用保护粉,硝酸银棒造口周围并发症8.念珠菌感染原因:渗漏及使用过久/出汗多/合并皮肤受损处理:抗念珠菌药物/上保护粉保持皮肤干燥,评估指导换袋技巧造口周围并发症9.机械性创伤原因:撕离造口袋过急或过分用力致皮肤表层撕开处理:评估粘贴技巧,选择全果胶的底板,撕离及清洗动作轻巧造口周围并发症10.肿瘤转移原因:肿瘤转移至造口及周围,可能会疼痛,出血,溃疡,阻塞处理:选择较软的底板/对症处理331、使用造口卡尺测量造口大小或采用描摹方法卫生部50项护理技术操作——造口护理2、根据测量好的造口大小进行裁剪，直径比造口大1－2mm3、撕开保护纸4、将造口底盘从下到上平整粘贴在皮肤上并用手轻压5、佩戴袋子6、两指捏紧锁扣，听见“咔哒”声，证明袋子已经安全地装在了底盘上349、撕除底盘：用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉7、取下袋子：用手指向身体方向轻压小凸耳，即可打开锁环8、取下造口袋卫生部50项护理技术操作——造口护理肠造口治疗师的职责负责肠造口腹部造口的护理、预防及治疗某些肠造口并发症，为病人及家属提供咨询服务和心理学护理，以使病人达到完全康复的最终目的心里生理社会生活改善造口护理造口护理——造口人士不可缺少的支持和技能伤口护理伤口的定义当身体的各部分或器官受到各种不同伤害性的打击时所导致的各种不同程度的损害，即为伤口。临床伤口类型根据时间：急性和慢性伤口根据损伤层次：部分皮层/全皮层损伤根据受伤的原因：机械性或创伤性/热损伤化学性损伤/溃疡性伤口/放射性根据溃疡的颜色:红/黄/黑/粉/混合常见按愈合时间长短分类伤口类型急性伤口手术后切口烧伤供皮区皮肤擦伤慢性伤口压疮下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡糖尿病足溃疡其他难以愈合的伤口静脉性溃疡病因1.深静脉血栓再通后狭窄,瘢痕缩窄2.静脉瓣膜闭锁不全慢性静脉功能不全(CVI)导致的皮肤溃疡临床表现早期:浅静脉曲张局部水肿中期:皮肤硬化色素减退或沉着晚期:皮肤慢性溃疡形成动脉性溃疡病因由于动脉血栓栓塞，属支血供中断或不足，受其所供血的组织缺血坏死。坏死范围清楚，往往为全层组织坏死急性栓塞表现为湿性坏死慢性栓塞表现为干性坏死褥疮病因褥疮发生在外界物理性压力，切应力和摩擦力所致的组织坏死区，皮肤的压力和湿度是形成褥疮的最重要病因II期：部分全层或表皮和/或真皮的表浅性皮肤缺如。溃疡通常表现为磨损水疱或浅壁龛。I期：皮肤完整，有红斑。苍白或不苍白。苍白性红斑（反应性充血）可在受压后30-45分钟后出现。没有伤口临床分期III期:真皮层受累,可向下延伸，但尚未穿透筋膜，涉及真皮损伤或坏死的全层皮肤缺如。溃疡临床表现为深壁龛,有或无邻近组织的损害。IV期:深层皮下组织受累,伴有广泛性破坏，组织坏死，肌肉、骨或支撑组织受损的全层皮肤缺如。向下潜行可有窦道形成。临床分期压疮糖尿病足伤口的种类按伤口内组织的颜色来分--红色伤口：伤口有健康的肉芽组织、干净或正在愈合中的伤口--黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染--黑色伤口：伤口内有缺乏血供的坏死组织、软或硬痂--混合性伤口：伤口内混有部分健康的及不健康的腐肉或结痂腐肉创面新鲜肉芽组织伤口愈合伤口愈合的过程概述可按时间先后发生分为三个阶段，但事实上每一个阶段的发生都是彼此重叠的，难以清楚地区分这一过程为三个独立的阶段。一个刚受伤的表面伤口，在正常生理机制下，5-10分钟内立刻有血管收缩或凝血的发生，继而有炎性期（即炎性反应期/清创期、肉芽期/增生期及上皮形成期和成熟期产生）到伤口疤痕的平滑及回复组织最大韧度，伤口愈合的过程可为1-3年。一般将这一连串的伤口愈合过程分为三个阶段来描述伤口愈合的分期清创期（炎性反应期）肉芽期纤维母细胞移行，肉芽组织形成上皮形成期创面逐渐缩小/上皮化影响伤口愈合的一般因素年龄营养状况免疫状况药物精神状态内部疾病影响伤口愈合的因素全身性因素A：血管机能不全如动脉功能不全、静脉功能不全等B：营养状况不佳--主要营养素的缺乏：如缺乏蛋白质、热量、维生素、锌、铁等--疾病：如癌症、精神病、广泛烧伤、肥胖、褥疮、糖尿病、高龄、严重外伤等可致C：新成代谢疾病糖尿病、肾衰、高龄、免疫力降低、激素D：神经系统功能障碍E：精神状态不佳F：凝血系统失调如血友病、营养不良、血小板减少、接受抗凝剂治疗等等影响伤口愈合的因素局部因素——感染——异物、结痂和坏死组织——伤口过分干燥——伤口局部水肿——伤口受摩擦、牵拉或压迫——伤口局部缺氧等等伤口处理的基本原则减少或去除导致伤口不能愈合的局部因素改善或去除伤口不能愈合的全身因素，提供全身支持治疗适当的局部治疗——外科清创——敷料——药物伤口床的准备伤口床的准备就是为了加速自体愈合或者增强其他治疗手段疗效而进行的伤口管理作为一个完整的伤口床的准备过程应包括清创、抗感染、及渗液管理R.GarySibbald,Md,Frcpc伤口的基本治疗原则止血：伤口愈合的第一步目的：——避免大量血流失——刺激伤口愈合过程的开始——避免血肿发生，造成感染而延迟伤口愈合伤口的基本治疗原则清洁伤口：为第二步目的：--除去细菌、异物或坏死组织--避免细菌感染，促进新细胞的增生--清洁伤口时，不应使健康细胞受损注意：--尽量避免下列清洁消毒剂于清洁伤口的冲洗中--若有必要用于感染或污染的伤口中，一定需稀释后作冲洗用，且冲洗后一定要用生理盐水（或林格氏液）完全冲洗干净，以避免伤口的健康细胞受破坏而影响伤口愈合这些消毒液常见有：肥皂水、双氧水（H2O2）、碘酒、醋酸、台金氏液（Dakin’ssolution)等伤口的基本治疗原则清创术：为第三步目的：除去异物、结痂及坏死组织方法：1）外科手术：很有效，但疼痛且连健康组织一起除去，花费高2）冲洗法：有效，但需轻柔的冲洗，避免伤害到健康细胞(如烧伤病人的软化或去除坏死组织)3）连续性伤口冲洗：针对某些感染的伤口，深部伤口。4）局部抗生素的应用：如伤口细菌培养数=105，一般使用口服或全身性抗生素，如伤口只有菌集（或污染），伤口细菌培养数〈=105，可局部使用抗生素，常用的有：新霉素：针对G（+）菌及G（—）菌，可帮助表皮愈合AGSD（磺胺嘧啶银）：同上，常用于烧伤病人.Mupirocin（莫匹罗星）：针对金葡菌及链球菌，对伤口愈合无明显作用庆大霉素：针对G（—）菌，但易产生抗药性，对伤口愈合作用不明5)超声清创。伤口的基本治疗原则关闭伤口：为第四步--一期愈合：用于很少组织损失且干净的外科手术伤口，用缝线、胶布、外科钉等使伤口闭合--延迟一期愈合：常用于已感染或有可能被感染的伤口。通常需先作创面调理（如冲洗、清创、引流直至伤口渗出很少且干净有肉芽出现，再缝合。如粪便感染的腹部伤口--二期愈合：若伤口已有细菌感染，或仍有渗液需慢慢引流或清创时，则让伤口开放，用敷料填塞引流或清创，直至健康的肉芽增生、伤口缩合及表皮增生直至完全愈合，这种愈合过程较慢，不经外科手术。常用于慢性伤口、褥疮、免疫力低或无法忍受外科手术的病人。--皮肤移植和皮瓣手术：通过外科手术来关闭广泛部分皮层或全皮层损失伤口的皮肤重建，常用于烧伤、骶骨褥疮及下肢静脉溃疡的病人。伤口护理的发展1）不参与（暴露法）2）被动参与（纱布，油纱）3）主动参与（各种新型敷料）伤口愈合观念的改变“湿润伤口”（1963年始，由Winter提出首发于著名的“Nature”(自然）杂志，理论上取代了“干燥伤口”（18世纪末叶始）研究发现：上皮细胞无法游移过干燥结痂的细胞层，而需花时间向痂皮下的湿润床游移，使得上皮细胞愈合的时间拉长。（详见培训资料）研究发现：保持完整