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评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核责任科室1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。2.工程技术人员岗位名录及人员名册。3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）；1.实地访谈2-3名科室内工程技术人员1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。【A】符合'B',并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。1.规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位。2.就诊、住院病人来源构成及临床专业科室设置。3.当地卫生行政部门区域医疗机构设置规划。4.医疗机构发展建设规划；1.集中访谈医院领导、中层干部和职工对医院功能任务定位与建设发展规划的了解；1．1．1．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。1.有系统、规范、符合本院实际的医院工作制度与人员岗位职责。2.有系统、规范、符合本院实际的医院诊疗规范与技术操作规程。3.有符合医改要求，保障基本医疗服务有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制诊疗费用的制度安排和具体措施。1.随机访谈至少3名医院工作人员对相关制度规范的了解程度。1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【C】1.根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则(试行)》和卫生部各病种临床路径,遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制定本院1.符合本院实际、操作性良好的临床路径管理与单病种质量控制工作计划与执行文件。1.访谈至少10名医护人员临床路径和单病种质量控制的规定、意义。1.实地访视至少5个科室临床路径管理与单病种质量控制执行情况。第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求【B】符合'C',并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析,及时1.C标所有要素2.专职部门对诊疗规范、临床路径和单病种质量定期监督检查分析、反馈、整改的记录，以及整改措施的跟踪督导评价专职部门管理人员访谈，工作职责与工作措施专职部门的检查记录与意见反馈1．2．5．1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》,优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。1.有优先使用国家基本药物的制度、规定或在医院基本药物使用管理制度中包含优先使用基本药物等有关规定。2.符合医院实际并有良好操作性的医院基本药物目录3.完善基本药物制度实施内部监督体系，规范基本药物采购监督，建立医院基本药物处方集并有效开1.访谈至少5名不同层级和专业的医师对国家基本药物制度知晓程度；1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【C】2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。1.人员岗位设置、职责及工作记录。1.访谈有关指定人员（制度规定、职责、报告（病种、时间、方向、途径）、处置、预检分诊）。1.信息管理系统对传染病监测报告及干预的支持。1．3．5．1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。1.工作制度中关于开展健康教育与健康促进、健康咨询等公益性活动的相关规定。2.开展健康教育与健康促进、健康咨询等公益性活动（三种以上形式）的工作记录和证明资料。3.医院有关于禁烟的制度、宣教和监督检查。4.与社区管理机构有开展1.健康教育主管部门工作人员1名。2.临床医护人员、门诊患者各3名。（访谈提纲：1.针对群体健康状况特点开展的健康教育内容；2.健康促进的措施；3.健康咨询的方式；4.吸烟的危害）1.门急诊、住院处各5个科室（访视主要内容：健康教育宣传栏、宣传资料、工作记录、禁烟标识、有无吸烟现象、有无控烟员）1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。1.本单位依据法律法规及政府要求制定的突发公共事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作预案及执行文件，包括医院应对突发事件时的功能、任务；预案的启动与终止；履职客观凭证。1.相关主管领导1名；相关职能部门领导2名；不同岗位员工至少5名。1.模拟预设突发事件情景，考核应急响应程序。1.应急预案规定资源储备1.规定时间内应急预案实施/演练实例。1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）【C】1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。1.工作制度与规范中有关医院应急管理组织架构与应急指挥系统部门/人员组成、职责分工的规定。2.医院应急管理工作主管职能部门工作计划与执行文件。1.院长、主管职能部门负责人及医院应急指挥领导小组与指挥系统其他不同层级成员3名。1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分类排序,明确应对的1.工作制度与规范中有关开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对主要突发事件及应对策略的规定及本单位灾害脆弱性分析报告。1.医院领导班子成员2名；职能科室负责人5名；不同岗位、不同层级员工至少8名。1.应急预案规定资源储备地/库。1.至少2类灾害脆弱性分析排序靠前的风险/事件应对措施执行情况。1.不同科室/部门10名员工。1．5．2．1承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。【C】1.完成本科及以上临床教学工作,通过历次教学评估。1.规定时间内通过教学评估档案。1.至少5名在院实习本科以上医学生。1.至少3个有本科以上实习医学生的科室。3.有专门部门和专职人员负责教学管理工作。4.有相应专业教研组或办公室,有专(兼)职教师1．5．3．1承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。【C】1.有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案,提供相应培训条件及资金支持。1.省级及以上卫生行政部门批准承担住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训任务的证明文件。2.规定时间内住院医师和县级医院骨干医师培训与资金支持投入计划及执行文件，包括有明确的部门和专门人员负责相关培训组织、管理与督查、督教1.住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训主管部门负责人、专职人员；3名专业教研组/室负责人及不同专业不同职称的至少5名教学人员。1.至少2个住院医师规范化培训/县级医院骨干医师培训专业。1．5．4．1开展继续医学教育工作。【C】1.有继续医学教育管理组织,管理制度和继续教医学育规划、实施方案,提供培训条件及资2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、1.应急预案规定资源储备1.规定时间内应急预案实施/演练实例。1.工作制度与规范中有关教学管理工作部门分工与职责、专职人员负责，以及相应专业教研组/办公室设置与专(兼)职教师聘任、管理规定。2.临床教学岗位设置、师资人员名录及聘任文件。1.教学主管部门负责人、专职人员；3名专业教研组/室负责人及不同专业不同职称的至少5名教学人员。1.工作制度与规范中有关继续医学教育管理组织的规定及其执行文件/资料，包括继续医学教育的组织、管理、规划、实施方案和资金支持，专职部门和人员对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督的职责与履职记录，继续医学教育学分管理档案等。2.继续医学教育学分完成率。3.每年承担省级及以上继1.继续医学教育主管部门负责人、专职人员；至少8名不同专业不同层级卫生专业技术人员。1.继续医学教育主管部门及至少5个临床和医技部门。1.至少3个规定时间内完成的继续教育项目。1．5．5．1指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。【C】1.有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案,提供培训条件及资1.工作制度与规范中有关指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的规定及其执行文件。相关工作规划、实施方案就包括责任部门与人员分工、组织管理、培训目标、对象、内容、方式、时间安排、培训条件及资金支1.承担指导和培训下级医院卫生技术人员任务主管部门负责人、专职人员；至少8名不同专业不同层级指导/培训师资。1.至少3个承担指导和培训下级医院卫生技术人员任务且有进修人员的部门。1．6．1．1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。【C】1.有科研工作管理制度。1.工作制度与规范中有关鼓励医务人员参与科研工作的规定及其执行文件。包括主管部门与人员职责、科研工作组织与管理、鼓励机制措施、经费支持【年度科研经费与医院总1.科研工作主管部门负责人、专职管理人员；重点学科与重点实验室负责人各1名，以及6名不同部门不同专业的卫生技术人员1.重点学科及重点实验室至少各2个。1.至少2例省级以上获奖科研成果和2例在研项目档案。1．6．4．1依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。【C】1.有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件,并有相应的专用床位、设施与设备1.工作制度与规范中有关依法资质，按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验的规定及执行文件。包括获取国家药物临床试验机构资质证明文件、专用床位、设施和设备设置与管理档案。1.药物临床试验管理机构人员及相关临床科室PI各2名。1.药物临床试验管理机构及1个临床试验专业组。2．1．2．1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。【C】1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。1.医院预约诊疗的相关制度和流程，有职能部门负责统一预约管理协调工作。1.负责预约管理和协调职能部门的主任对相关管理制度的熟知度。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。1.随机抽查门诊出诊医生2-3名，访谈其对医院预约挂号管理相关制度和流程熟悉程度。2．2．1．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。【C】4.有缩短患者等候时间的措施。1.医院门诊工作制度中有缩短患者等候时间措施、流程。1.访谈门诊部工作人员，了解有哪些缩短患者等候时间的措施。【B】符合'C',并1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和1.医院针对门诊重点区域和高峰时段制定相关措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。1.在有可能出现高峰病人的科室，询问医务人员，了解高峰时段通过何种方法解决病人就诊的问题。【B】符合'C',并3.切实落实急危重症患者优先处置制度1.查访3-5名门急诊工作人员，对急危重症患者优先处置的相关流程和措施。2．2．2．1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。【B】符合'C',并1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊1.门诊大厅访谈1-2个就诊患者，了解医务人员完成诊疗工作后能有效指导其进入下一诊疗环节。1.现场查看，医务人员完成本岗位诊疗工作后能有效指导患者进入下一诊疗环节。2．2．3．2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。【C】1.有应急预案,包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。1.门诊工作制度中有突发事件预警机制和处理预案，有应急组织和设备配置。2.有门诊应急工作人员培训记录，有通讯保障、后后勤保障的相关资料。1.访谈门诊部工作人员、信息科工作人员、后勤保障人员，门诊突发事件（停电、水、火情、计算机故障