保留神经的直肠癌根治术

保留神经的直肠癌根治术北京大学临床肿瘤学院顾晋进展期直肠癌近年来生存率有所改善•ExtendedLymphadenectomy•TotalMesorectalExcision(TME)TME及广泛淋巴结清扫术的问题•泌尿系统功能障碍•性功能障碍•肛门括约肌失调Tsuchiya(1983)•PelvicAutonomicNervePreservation(PANP)•AutonomicNerve-sparingSurgery(NSS)直肠的淋巴引流和神经支配•直肠中下段瘤直肠上动脉肠系膜下动脉腹主动脉旁•侧方淋巴引流直肠侧韧带（直肠中血管）髂总和髂内腹主动脉旁淋巴结PANP与根治性广泛淋巴结清除术•低位直肠癌淋巴结转移，神经受侵犯高于高位直肠癌直肠上血管腹主动脉旁•低位直肠癌的淋巴结直肠中动脉及髂内髂总血管分布植物神经•内脏神经分布内脏，心血管系和腺体分为感觉和运动神经内脏运动纤维植物神经•植物神经交感部---中枢位于胸腰副交感---中枢位于腰骶部下腹神经特征•粗大•位置固定，腹主动脉分叉处•呈网状联系•分叉后左右下腹神经还有较大分支•射精功能骨盆内脏神经特征•细小，发自骶前孔2—4•在侧韧带处应注意细小丛状纤维•与直肠中动脉交叉的细小纤维应保护•侧韧带附近尽量贴近直肠侧壁•骨盆内脏神经司阴茎勃起男性生殖功能•勃起（Erection)--骨盆内脏神经•射精（Ejaculation)--下腹神经NVB血管分支和神经纤维相伴行形成神经血管束（NVB）•极细纤维•与供应前列腺，精囊，膀胱颈部及尿道血管伴行•共同镶嵌于致密的纤维脂肪结缔组织中生殖功能障碍•勃起•射精PANP对泌尿功能的影响•尿失禁•尿潴留•尿频•残余尿---可测量PANP的分型（Moriya,1995)•Ⅰ型：全部保留自主神经（TPAN)•Ⅱ型：全部保留骨盆神经。切断交感神经（CPPN)•Ⅲ型：部分保留骨盆神经（PPPN)PANP的分型(Sugihara,1996)•Ⅰ型：全部保留自主神经•Ⅱ型：切断下腹神经丛，保留双侧骨盆神经丛•Ⅲ型：切断下腹神经丛，保留单侧骨盆神经丛•IV型：完全切断骨盆神经PANP的适应证•Age60yrs,,male•I型：肿瘤仅侵犯粘膜及肌层，无淋巴结转移•II型：腹膜返折以上的肿瘤，穿出肠壁，疑有淋巴结转移PANP的适应证•III型：腹膜返折以下肿瘤，疑有淋巴结转移（限于单侧）•IV型：腹膜返折以下环行生长肿瘤穿透肠壁，疑有淋巴结转移PANP的术前准备•EndorectalUltrasonography(EUS)•CT•BUS•III型较易完成•III型仅保留单侧•预保留神经的一侧尽量在完整切除病灶前题下贴近直肠•侧韧带以下应注意PANP术后泌尿生殖功能的判断•术前及手术半年后进行（术后6--12个月）•问卷形式•面谈•缺乏有效的生理指标泌尿功能障碍•(-）功能正常，无泌尿功能障碍•(+)轻度功能障碍，尿频，残余尿=50ml•(++)中度功能障碍，尿频，残余尿50ml•(+++）严重功能障碍，因失禁和尿潴留而置尿管PatientFollow-up•Assaystumormarker(CEA,CA19-9)•Liverultrasonographyevery3months•Abdominal-pelvicCTscans•Chestroentgenographyevery6-12monthsPANP的疗效评价Mortya•306例PANP复发21%，多为DukesC期病人•DukesA、B期病人复发率低，与广泛淋巴结清扫手术相比，复发率并不高传统根治手术•泌尿功能低下30--70%•阳痿18--34%•无射精19--59%PANP保留泌尿及生殖功能•Moriya（1995）17例双下腹神经保留，仅1例阳痿PANPI型11例中仅1例射精障碍多数患者的泌尿及生殖功能得到保护*Saito术前放疗+PANP5年生存80.9%，局部复发6.7%*Hajo广泛淋巴结廓清术5年生存DukesB88%DukesC61%局部复发6%PANP与根治性广泛淋巴结清除术Yamakoshi(1997)28例直肠癌，先行PANP，再将盆腹全部自主神经及附近淋巴结切除（知情同意）•肠系膜下丛LN(+)70.4%•腹主动脉丛LN(+)66.7%•上下腹神经丛LN(+)50.0%•右侧下腹神经LN(+)35.7%PANP并发症•吻合口瘘0-17.4%•伤口裂开6.3%•麻痹性肠梗阻11%•尿路感染11-16%•切口感染较高结论•PANP提高术后病人生活质量•PANP适应证的选择十分重要•环行生长侵及肠壁，疑有转移不适合做PANP•并发症少•PANP正在探讨之中