总量控制下的病种分值结算管理

总量控制下的病种分值结算管理情况介绍国务院宣布按疾病诊断相关分组付费试点，DRG支付和控费势在必行6月28日，在李克强总理的指示下，国务院颁布了一项堪称2017年最重磅的医保政策：《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。提出2017年起全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式。选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，深圳和新疆的克拉玛依、福建的三明被列为三个试点城市。《意见》的出台，无疑将进一步加快医保支付的改革进程。《意见》中重点明确了五点：一、实行多元复合式医保支付方式；二、重点推行按病种付费；三、开展按疾病诊断相关分组付费试点；四、完善按人头付费、按床日付费等支付方式；五、强化医保对医疗行为的监管。五项要求，拳拳到肉。要强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。•第一部分、理论介绍•第二部分、操作实施主要内容第一部分、理论介绍一、为什么要实施总量控制下的“病种分值”结算办法二、简要介绍“病种分值”结算办法医疗费用增长过快远远超过医保基金承受能力较科学、较合理，迫使医院提高服务效率，改进医疗技术医疗费用增长速度6医保基金长期平衡的潜在风险收入增速减缓：扩面空间有限经济形势制约筹资政策支出增速飙升医疗需求释放，医疗消费增长医保待遇不断提高医疗技术进步，服务价格上涨人口构成老龄化总额控制+付费方式+监控7患者愿意得到充足的服务，而医院也愿意为患者提供它能提供的所有服务。而医保经办机构的风险最大，由于医疗服务的特殊性，提供什么样的服务和提供多少服务都是医院(医生)说了算。因此，医保经办机构、参保人和医疗服务提供方之间的利益关系突出地表现为医保经办机构和服务提供者之间的矛盾。显而易见，医保经办机构最大的风险来自于医院。•自从出现第三方付费这种形式，医保经办机构和医疗服务提供者之间就从未停止过控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过度上涨，医保经办机构不断改变对医院的付费方式。概括地说，目前国际上医保经办机构对医院的付费方式有五种，分别是：按服务项目付费、按总额预付、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。按服务项目付费这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式。其通常做法是：医保经办机构根据患者在医院接受服务所花费的费用按收费清单报销。优点：患者方便，容易操作;医保经办机构、参保人和医疗服务提供者关系简单。缺陷：无法约束医院的医疗行为，容易造成服务过度;医院缺乏成本控制意识;刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物;逆选择的风险增大，医疗费用难以控制,过度医疗服务在所难免;医保经办机构审查工作量大，管理成本较高。针对这种付费方式，医保经办机构一般采取的费用控制措施为：一是服务项目和药物、材料按照价格分类供给;二是为参保人设置一定的自负比例;三是设定报销的最高限额。不难看出。以上几项措施都是针对参保人的，而对医院则没有直接的控制措施，导致医院提供过度医疗服务，浪费医疗资源，这是造成过去十几年医疗费用持续上涨的根本原因。•总额付费或总额包干这是预付制最容易想到的方法。具体做法：以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。我国在进行医院体制改革前，国家对多数公有制医院实行这种付费方法。现在一些地方社保机构也采用这种方法。优点：不需要复杂的测算，医院非常容易接受;管理成本低;医疗费用容易得到控制。缺陷：医院会主动减少医疗服务的供给，盲目节约成本，为患者提供的服务容易被打折扣，甚至出现推诿病人;确定预算总额有一定的难度，因为合理支出的概念难以界定;弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医务人员缺乏工作积极性。•按人头付费这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。优点：方法简便易行，医保经办机构和医院均易操作;医疗费用控制有效;管理相对简单，管理成本不高。缺陷：诱导医院选择性接收病人，如接收症状较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者;分解患者住院次数，以获取更多的“人头”;医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技能积极性，致使医疗服务质量下降。•按服务单元付费与按人头付费方式相比，按单元付费更进一步，它把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费，相对科学一些。优点：方法比较简便，利于医保经办机构操作，医院易于接受;有利于鼓励医院提高工作效率;费用控制效果比较明显;管理成本可以接受。缺陷：与按人头付费方式一样，同样有诱导医院选择性收治患者的可能，医院乐于延长患者的住院日，也可能出现分解患者住院次数的行为，从而达到增加住院日总数或单元数的目的;医院可能不太关心服务质量，竞争意识减弱。•按病种付费即按疾病诊断付费方案。这一概念是由耶鲁大学研究者于20世纪70年代提出来的。治疗每个患者都要消耗一定的资源，而每个患者因其年龄、性别、主要和次要诊断以及人院时的状况等因素的不同而消耗不同的资源。疾病诊断付费方案正是基于这个出发点用大量的临床数据，采用量化的办法，核算每种条件下资源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起来的。医院被看成是一个生产多种产品的企业，它可以医治多种类型和不同状态下的疾病。•优点：支付标准相对更科学，极大地遏制了医疗费用上涨的趋势，患者的利益可以得到较好的保障;医院为在标准内提供服务，迫使其提高服务效率，增进了医疗技术进步。•缺陷：按疾病诊断付费这种预付制形式的目的是减少过度医疗服务，最终达到费用控制的目标。但是实际操作中又出现了下列问题：一是医院不愿收治危重病人;二是管理成本极高;三是审查工作量大。•简便易行的方法，科学性较差，费用控制效果有限，要么损害患者利益，要么调动不了医疗服务提供者的积极性。按病种分值付费的出发点和科学性是不容质疑的，调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性，但要建立起这套体系的难度也是很大的，调整和完善这套体系更是一项长期的工作，而且成本极高。DRGs（按疾病诊断相关分组）起到控制医疗费用，保证医疗质量，提高管理水平作用。DRGs兼顾了病人、医院、医保各方面的利益，是国际公认有效控制医疗费用上涨的付费方式。世界上没有任何一种支付方式是完美无缺的，各种付费方式各有利弊，费用控制往往伴随着服务的不足，控制的减弱往往伴随着服务的过度。二、简要介绍“病种分值”结算办法不同病种医疗费用比例关系分值各医院总分值费用偿付设计思路折合分值将各病种前三年实际发生的住院次均费用除以一个固定的参数从而折合成相应的分值，这个初步的病种分值基本体现了各病种之间医疗消费的多少关系。1、广泛调查前三年病种及费用情况●以出院第一诊断为准按“国际疾病分类标准”统计包括医保和非医保数据2、选出常见病种每年实际发生10例以上的病种（剔除儿科、产科）涵盖我市病例数90%以上的病种4、专家纠偏后修正分值将病种列表印发定点医院专家填写经验费用修正分值得出“拟确定新分值”3、根据病种平均费用初步确定分值各病种三年实际发生的平均次均住院费用除以固定的参数折合成分值5、综合医院反馈意见确定病种分值运用“德尔菲”法广泛征求信息再次得出了“医院修正后分值病种分值确定流程科别病种前三年实际人均费用（元）前三年实际人均费用折合分值专家综合的费用意见（元）专家综合意见折合分值拟确定新分值医院修正后分值普外急性阑尾炎1890221780212123呼吸支气管扩张3871465300635863妇产子宫内膜癌6465775330637074…..….…….…....…病种分值确定示意表●分值不直接代表“钱”，只是用来进行加权平均分配的“权数”．分值单价是动态的.模糊了病种与费用的直接对应关系.医生推诿病人和分解住院没有合适的借口和理由总额一定→同一病种医疗费用低的医院得到的费用补偿就相对的多→各医院之间又产生了相互约束、竞争机制。●促使医院自我控制和降低医疗费用总量控制下的病种分值结算办法较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支出压力只增不减”的矛盾1.实现了以收定支，解决了医保基金收支平衡的大问题2.既保障了参保人员的基本医疗又使定点医院得到了合理的医疗偿付3.它是一条保、医、患三方共存、制约、和谐的生态链，，是适合现实情况的第二部分、总额控制下病种分值结算办法操作一、总额预算二、月结算操作三、存在问题及解决办法四、配套管理措施五、年终决算一、总额预算及分配方案•为实现“收支平衡、略有结余”的医保基金管理要求，我们要找出病种分值结算的基金总量。要找出病种分值结算的基金总量，就要预算年度基金总量以及参与基金支付的各个方面的数量，从而使我们既全面又清晰地了解年度基金的组成状态。基本医疗保险统筹基金总量的计算•测算定点医疗机构年度统筹基金可分配总量•年可供分配基金的支出总量，按门诊特定项目（居民门诊统筹）、住外及转外地医疗机构就医和定点医疗机构的医疗费用三块分配，根据往年基金发生的情况以及当年门诊特定项目办理情况等，控制使用。•根据定点医疗机构住院年度统筹基金可支付金额及其在年度统筹基金支出控制总量的比例，将当年定点住院可分配医保基金总量，作为用于支付定点医疗机构的，应由基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用，分月控制使用。2017年城镇医疗保险按病种分值结算统筹基金预算分配方案•一、职工医保•1、2017年统筹基金（含大病保险）收入：15811万元•2、提取5%综合调节金：790万元•3、2018年当年预算可供分配的统筹基金（含大病保险）：15021万元•4、驻外转外等发生的统筹基金（含大病保险）预算支出占比：34%2017年城镇医疗保险按病种分值结算统筹基金预算分配方案•5、门特发生的统筹基金（含大病保险）预算支出占比：18%•6、按病种分值结算定点医疗机构发生的统筹基金（含大病保险）预算支出占比：48%•7、2017年当年按病种分值结算定点医疗机构发生的统筹基金（含大病保险）预算支出:7210万元（月预算支出：600万元）病种及其对应分值的确定•1、实行分值结算的病种主要是常见病、多发病。在历史费用资料收集统计时已充分考虑疾病的复杂性和多样性，即都以该次出院的临床第一诊断（主要诊断）为准（其中，包含患多种疾病或合并症的患者），在对照确定分值时，不再考虑其余诊断的分值追加。各病种具体分值统一按照市人社部门确定的相关标准执行,其他特殊情况可以采取特例单议的办法处理。病种及其对应分值的确定•2、适用医疗机构及分值折算系数。按病种分值结算的医疗机构为纳入我县城镇医保定点的医疗机构，病种分值折算系数依据定点医疗机构等级、类型、功能定位等变化情况由县人社部门作适时调整。•3、对本科别发生的但未列入本科别的病种，参照其他相关科别（外科病除外）执行。对舍弃未列入的病种和今后新出现的病种，按三项定额办法（实际住院天数×该院上年医保平均床日费用×统筹基金平均支付比例）确定病种分值计算。病种及其对应分值的确定•4、对住院未达一个全过程或住院未达起付标准的，不参加病种分值结算，按三项定额办法计算。•5、恶性肿瘤病人放、化疗暂不参加病种分值结算，审核后按规定结算。《关于建立病种分值对照诚信机制的意见》（淮劳社发[2008]241号）•各定点医疗机构要认真组织学习病种分值标准严格按照疾病诊断标准规范疾病诊断，疾病名称按卫生部推广的国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病依次填写，避免和防止人为的诊断升级。下列情况按对不上分值处理：•1、恶性肿瘤、椎间盘突出和前列腺增生等疾病非手术治疗的；•2、疾病治疗未满一疗程的；•3、出院诊断的病种不在2013版病种分值标准范围的。关于病种分值对照中的几点说明•1、胆囊结石伴胆囊炎，手术分值为97分，如果没有手术，只是解痉、抗感染治疗的按照慢性胆囊炎急性发作78分对照；•2、胆管结石伴胆囊炎，手术分值为132分，如果没有手术，只是解痉、抗感染治疗的按照慢性胆囊炎急性发作78分对照；•3、肾结石，手术和碎石治疗分值为93分，如果没有做手术或碎石治疗的按照肾绞痛44