肝脏检查指标

常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会肝脏生物化学试验俗称肝功能试验，是判断有无肝脏损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要临床检验指标。为帮助临床医师合理应用和正确解释常用肝脏生物化学试验，中华医学会肝病学分会和消化病学分会组织和邀请有关临床及检验医学专家，在广泛收集国内外有关资料的基础上进行认真讨论，形成了《常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识》。常用肝脏生物化学试验血清丙氨酸转氨酶(ALT)天冬氨酸转氨酶(AST)碱性磷酸酶(ALP)r谷氨酰转肽酶(GGT)胆红素(Bil)白蛋白(Alb)凝血酶原时间(PT)等项目各指标的临床意义及其评价要点一血清转氨酶ALT谷丙转氨酶广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含量最多，其次为心肌、脑和肾组织。组织中ALT位于细胞质，其肝内浓度是血清中浓度的3000倍，血清半衰期为(47土10)h[1]，是反映肝细胞损害的敏感指标。AST谷草转氨酶主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织，存在于细胞质和线粒体，其中线粒体型AST活性占肝脏AST总活性的80％左右。AST/ALT正常成人血清AST/ALT比值约为0.8。AST/ALT比值升高心肌梗死和慢性酒精性肝病病毒性肝炎或其他严重性肝病服用联苯双酯及其结构类似物的患者正常情况下，血清ALT和AST浓度低于30～40U／L。在不特别说明的情况下，一般按照国际惯例将ALTULN(正常值上限)定为男性40U／L、女性35U／L。查结果发现，5％～10％的慢性乙型肝炎、15％的慢性丙型肝炎和非酒精性脂肪性肝炎患者的血清转氨酶水平也在此“正常范围”内，因此认为目前的血清转氨酶ULN可能包含了肝脏不正常的人群。此外，由于检测方法不同及定义正常值时参考人群的潜在差异，不同实验室之间使用的转氨酶ULN也可能存在较大差异。“转氨酶水平升高”应该是指高于某具体实验室推荐的ULN水平。转氨酶升高程划分轻度(5×ULN)中度(≤15×ULN)显著升高(15×ULN)注：转氨酶水平高低与肝损害的严重程度通常并不完全一致，但该划分有利于缩小病因鉴别诊断的范围。转氨酶轻度(5×ULN)至中度(≤15×ULN)升高的可能原因肝源性ALT升高更明显AST升高更明显非肝源性急性病毒性肝炎（甲-戊型肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染等）慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎药物/中毒性肝损害自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪肝炎血色病、肝豆状核变性、ₐ-1-抗胰蛋白酶缺陷酒精性肝病肝硬化非酒精性脂肪性肝炎溶血肌病甲状腺疾病剧烈运动巨酶巨酶(macrocnzymes)系AST或ALT等肝酶与免疫球蛋白等物质形成的复合物。可引起血清AST、ALT或其他肝酶活性的稳定升高。巨酶丰要见于炎症性肠病、溃疡性结肠炎，类风湿性关节炎、系统红斑狼疮、强直性脊柱炎、冷球蛋白血症等自身免疫性疾病或多发性骨髓瘤等肿瘤患者；也有报道可见于各类慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。巨AST或巨ALT通常对机体并无损害，但可引起血清酶活性增高而导致增加检查。转氨酶水平显著升高(15×ULN)仅见于少数疾病，其最常见的病因是急性病毒肝炎、缺血性肝炎、急性药物或毒物性肝损害。有时转氨酶水平显著升高也可见于自身免疫性肝慢性、乙型或丙型肝炎的活动加剧、慢性乙型肝炎患者重叠丁型肝炎病毒等其他病毒感染、急性布一加综合征(尤其是伴有门静脉血栓者)、肝小静脉闭塞病、HELLP综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少综合征)、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等疾病。急性病毒性肝炎及药物或毒物诱导的肝损害患者，其转氨酶水平需数周至数月恢复正常。缺血性肝损害(低血压、心律失常、心肌梗死、出血)的患者，只要缺血缺氧状态得到纠正或缓解，其转氨酶水平在达到高峰之后的24h之内可下降50％或以上，7d后可降至正常。转氨酶暂时性升高亦可见于结石引起的一过性胆总管阻塞，在胆管阻塞解除后24-48h内显著下降。对于转氨酶升高2×ULN的患者，如患者无症状，Alb、PT和Bil水平正常，可暂时随访观察。如重复检查证实血清转氨酶仍然升高，则按相应程序进行必要的鉴别诊断和处理,见下图。血清ALT和（或）AST轻到中度升高病史、体格检查、肝炎病毒血清学标志物（如甲型肝炎抗体、戊型肝炎抗体、HBeAg、HBcAb、丙型肝炎抗体等）、超声检查肝外原因？肝脏占位？胆道疾病？肝炎病毒血清学标志物阴性肝炎病毒血清学标志物阳性饮酒、应用肝损害药物、糖尿病、肥胖戒酒或停药或控制血糖和体重3-6月后复查聚合酶链反应（PCR）检测病毒核酸视病情抗病毒治疗或观察仍异常逐渐降至正常观察有无其他原因引起的肝病其他原因引起的肝病自身免疫性肝病：血清蛋白电泳、免疫球蛋白，抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体等自身抗体检测。血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血色病基因突变检测。肝豆状核变性：眼K-F环、血清铜蓝蛋白、24h尿铜，肝活检组织铜染色或定量。其他原因引起的肝病乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶lgA和IgG检测。a-1抗胰蛋白酶缺陷：血清a一1抗胰蛋白酶浓度、a-抗胰蛋白酶表型检测。甲状腺功能亢进症：血促甲状腺激素、T3、T4水平等检测。肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定、促肾上腺皮质激素兴奋试验。推荐意见1．血清转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感指标。一般情况下，ALT反映肝损害的灵敏度高于AST，但它们的水平高低与肝损害的严重程度并不一定平行，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可导致血清ALT和(或)AST活性升高。2．“转氨酶升高”的含义是高于送检实验室推荐的正常值上限水平。是否修订ALT和AST的ULN，目前尚难统一意见。3．在以肝细胞损害为主的急性肝损害中，划分转氨酶升高程度，有利于缩小鉴别病因诊断范围。推荐意见：4．对血清转氨酶水平进行动态监测有助于急性肝损害病程观察和(或)病因鉴别。5．AST／ALT比值升高有助于诊断酒精性肝病、判断肝损害严重程度及肝病进展情况。6．依据完整的病史、体格检查和选择性实验室和(或)影像学检查，可以诊断出大多数肝胆疾病或肝外疾病，见图1。二:血清ALP和GGTALP血清ALP主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘、肠道或肾脏。妊娠3个月后，胎盘型ALP进入血液循环，可达到正常的2～3倍，并在分娩后持续升高数周。14岁以前的儿童及婴幼儿血清ALP水平高于成年人，青春期男性的血清ALP水平甚至可达成人的3倍。高脂饮食后可使血清ALP水平短暂升高。除上述生理因素及骨骼疾病，血清ALP明显升高提示肝胆疾病。ALP升高程度与肝胆疾病相关性大约75％长期胆汁淤积患者的血清ALP显著升高(≥4×ULN)。血清ALP轻度升高(≤3xULN)对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及充血性心力衰竭。动态观察血清ALP活性有助于黄疸病情判断。如果血清中ALP持续低值，则阻塞性黄疸的可能性很小；若血清圈逐渐升高，而ALP不断下降提示病情恶化。导致单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生物化学指标异常的病因1：结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻；2：原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早期；3：肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性、结节病、肝脓肿、肝结核及转移性肝癌；4：肝外疾病，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎、胃溃疡；5：肝外肿瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细胞癌、卵巢癌、子宫癌和霍奇金淋巴瘤；6：药物，如苯妥英钠。GGTGGT分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾心、脑及生精管等多种组织的细胞膜上。GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统。血清GGT升高主要见于肝胆胰疾病。GGT的临床价值有助于判断ALP升高的组织来源，因为GGT活性在骨病时并不升高。血清GGT水平升高也见于服用巴比妥类药物或苯妥英钠的患者，以及酗酒或酒精性肝病，亦见于慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、急性心肌梗死后等疾病状态。推荐意见1．排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨骼疾病，血清ALP明显升高提示肝胆疾病。2．GGT和ALP同时显著升高，强烈提示ALP升高来源于肝胆疾病。3．血清ALP明显升高提示胆汁淤积相关疾病，血清ALP活性轻度升高则亦可见于其他肝脏疾病。4．单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生物化学指标异常可见于多种情况，需要结合转氨酶、血清Bil、GGT等指标进行综合分析（见下图2）。三：血清BilBil代谢功能的常规检测主要包括：血清总胆红素(TBil)直接胆红素(DBil，又称结合胆红素)间接胆红素(IBil，又称非结合胆红素)由于肝脏清除Bil的能力具有较强的储备，故TBil不是评价肝功能异常的敏感指标。即使在中度至重度的肝实质损害，部分或短暂的胆总管梗阻，其血清Bil浓度亦可正常。TBil升高的程度对黄疸病因诊断的价值不大。TBil升高的程度对黄疸病因诊断的价值不大，但其大致规律为：①一般程度的溶血很少能使血清Bil值超过5×ULN(85．5mmol／L)；②肝实质疾病或胆管结石所致的不完全性肝外胆道梗阻，较胆总管的恶性梗阻所致血清Bil浓度低；③在病毒性肝炎患者中，血清Bil浓度越高，经组织学证实的肝细胞损害越重、病程越长；④在酒精性肝炎患者，血清Bil浓度超过5×ULN是预后不良的表现；⑤在原发性胆汁性肝硬化，Bil水平持续升高提示预后不良；⑥肝功能衰竭患者血清Bil常较高，且呈进行性升高，每天上升≥1×ULN，达到或超过lO×ULN；也可出现Bil升高与ALT和AST降低的所谓“胆酶分离”现象。高胆红素血症常见病因在多数情况下，血清DBil升高提示肝胆疾病。但难以准确区分肝细胞性和胆汁淤积性(包括梗阻性)黄疸，需要结合血清转氨酶、ALP等其他肝脏生物化学试验指标综合分析，见下图。推荐意见1．血清Bil测定标本应避免光线照射，室温下避光保存可以保证标本的稳定性。2．TBil不是评价肝功能异常的敏感指标，其升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大。3．肝细胞功能严重低下会导致以DBil为主的高胆红素血症，血清Bil水平进行性升高提示病情加重或预后不良。4．高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝脏生物化学指标和影像学检查综合分析，见图2。5．对单纯性高胆红素血症者，应考虑先天性Bil代谢异常如Gilbert综合征、Crigler-Najjor综合征(非结合型高胆红素血症)及Dubin—Johnson综合征、Rotor综合征(结合型高胆红素血症)。四：血清Alb和血浆PTAlb是血浆含量最多的蛋白质，肝脏是其惟一的合成部位。血浆Alb半衰期较长，约为20d，每天约4％被降解。低Alb血症通常反映肝损害严重、Alb合成减少，常见于慢性肝病如肝硬化患者，肝硬化腹水时血清Alb浓度降低尚与此时分布容积增大有关。低Alb血症并无肝病特异性，尚可见于蛋白质丢失(肾病综合征、烧伤、蛋白质丢失性肠病)、Alb转化增加(分解代谢状态、糖皮质激素)和蛋白质摄入减少(营养不良、极低蛋白饮食)以及慢性感染和恶性肿瘤等。组织凝血活酶试剂的敏感性是影响PT测定结果的重要因素，可用国际敏感性指数(ISI)来表示。ISI值越小，表示该试剂对相关凝血因子的减少越敏感。结合市售凝血活酶试剂标明的ISI值，可计算出PT的国际标准化比率(INR)，后者常用于指导华法林等抗凝治疗时的临床用药剂量调整。目前，INR表达方式已用于诊断急性肝功能衰竭和终末期肝病模型(MELD)计算公式中，对于评价肝功能衰竭状态具有一定的参考意义。但是，世界卫生组织标定不同组织凝血活酶的ISI时用的是正常人或口服抗凝治疗患者的血浆，而非肝病患者的血浆。因此有研究认为，INR系统可能不适用于所有肝病患者PT的标准化报告方式。PT延长并非肝病特异性表现，尚见于先天性凝血子缺乏、纤溶亢进、弥散性血管内凝血、服用抗凝药和异常抗凝血物质。胆汁淤积性肝病的PT延长可能是由于维生素K缺乏。如果皮下注射10mg维生素K。在24h内PT纠正或至少改善30％，意味