99导管相关性血流感染

导管相关性血流感染的原因分析及预防策略武安市第一人民医院侯学丽导管感染增加病人痛苦延长住院时间增加住院费用增加医护人员的工作量降低了病房的周转率有可能使医院面临医疗纠纷导管感染导管感染导管相关性感染(catheter-relatedinfection,CRI)导管相关性血行感染(catheter-relatedbloodstreaminfection,CRBSI)导管相关性感染CRICRI:是导管相关性感染，它与导管出口处感染;皮下隧道感染;菌血症或败血症有关。它包括局部感染和全身感染。总的发生率很难统计。导管感染导管相关性血流感染CRBSICRBSI:导管相关性血行感染是最为严重的导管感染,也是CRI中的一种,它可以导致机体血液循环系统的破坏,出现败血症,菌血症,脓毒血症,严重者导致感染性休克,甚至死亡。CRBSI是最为理想的统计指标，它反应了最为严重的感染发生情况。导管感染导管相关性血流感染率美国疾病控制中心(CDC)报道：•美国平均CVC导管CRBSI感染率3.2-5.5/1000导管留置日，•其中隧道中心静脉导管(centralvenouscatheter,CVC)以及外周植入的中心静脉导管(PICC)感染率低。导管感染导管相关性血流感染率PICC导管的CRBSI感染率为：0.8/1000导管置管日,肺动脉导管以及非隧道CVC发生率最高。感染患者中平均死亡率为12%～25%。导管感染CRBSI后果可导致：住院天数增加死亡率增加治疗费用增加导管感染CRBSI定义CRBSI是患者有血行感染的临床表现如发热、寒战等,从导管和外周血培养中分离出相同的病原菌,并且没有其他感染源的入侵。导管感染发病机制1）穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管2）导管接口部感染3）经血行污染导管的端口4）输液污染5）导管材料6）感染菌内在的特性7）细菌生物膜Biofilm8)电子显微镜表明：几乎所有插入血管的导管都有病原菌9）导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源10）导管放置10天以上者，常由医护人员的手污染导管或接头高危因素导管类型：单腔较双腔或三腔发生率低放置部位：股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉＞贵要静脉放置时间：CRI的发生率与导管留置时间呈正相关。放置时间＞72小时感染危险性明显增加年龄与疾病：年龄≤1岁或≥60岁，白细胞减少症，使用免疫抑制剂等病区因素：病区的管理及是否有专业的护理队伍常见的病原微生物凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌大肠埃希菌白色念珠菌凝固酶阴性葡萄球菌更易粘附塑料制品表面，形成导管表面的优势，而引发感染感染途径皮肤置管部位的侵入导管接头处侵入远处感染的血流播散污染的输液直接输入正常皮肤菌群相互感染敷料污染的消毒剂自行种植导管感染途径CRBSI诊断出现以下情况之一则可诊断CRBSI导管样本培养是诊断CRBSI的金标准：(1)半定量培养结果≥15cfu/导管片断、定量培养结果≥100cfu/导管片断,同时伴有明显的局部和全身中毒症状；导管感染CRBSI诊断(2)中心静脉导管血培养的菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍以上；(3)中心静脉血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间早2小时以上。配对培养时间差是诊断CRBSI最简单方法导管感染影响诊断的关键点采血时间：体温上升期或寒战时应用抗菌素前采血部位：一个从导管内采血一个从外周静脉穿刺采血采血数量：每套20ml，分别注入需氧和厌氧瓶各10ml同时采集，并且在试管和化验单上表明血样的部位和采集时间导管感染关于血培养的正确观念正确采集血培养的关键点：采血时间采血次数接种血液数量使用含树脂的培养瓶导管感染关于血培养的正确观念最佳采血时间：A.发热开始时B.寒战开始时C.发热最高峰时D.寒战结束时E.预计寒战发热前导管感染关于血培养的正确观念需要采集多少份血培养？•至少应采集2份血培养，一份是指一次静脉穿刺。•绝对不能只采集一份•每份血培养间隔不应超过5分钟导管感染关于血培养的正确观念应采集患者多少血液？•血液量是培养的最佳灵敏度的唯一重要因素•大多数2份培养瓶，每份至少应10ml，最好20ml血液，分注在2个血培养瓶内导管感染不拔管时血标本采集：从导管侧采集1份从周围静脉血采集1份需拔管时标本采集：导管半定量或定量培养法从周围静脉取血1-2份关于血培养的正确观念导管感染导管半定量法（滚动平板法）——用于检测导管外表面细菌（插管＜10d)采集方法：1.拔除导管2.截取导管远端5cm3.在琼脂平板滚动，一般4次4.培养18-24h,数菌落结果判断：≥15CFU/导管段导管感染导管定量法——检测导管外表面和腔内细菌（插管＞10d)培养方法:远端导管段浸肉汤培养基中培养18-24h，数菌落结果判断：≥100CFU/导管段导管感染CRBSI治疗经常遇到的问题：立即拔管还是保留给予抗生素治疗？对于莫些需要长期留置导管的病人，当诊断CRBSI并培养出特定病菌时，应考虑使用“抗生素锁”治疗。即使用2-4ml抗菌素封管＜导管感染抗生素锁的治疗万古霉素封堵•2mg/ml的万古霉素封管(不要与其他药物相混合)每12小时一次连续三天•如果效果差拔出导管•如果治疗效果好保留导管导管感染拔除导管指征通道口化脓有心内膜炎等严重并发症真菌感染导管拯救效果不明显或恶化导管感染重新插管指征起始抗生素治疗后，重复血培养阴性系统抗菌疗程完成5-10天后，血培养阴性导管感染CRBSI的预防选择适当的导管选择适当的插管部位严格的无菌操作插管导管感染CRBSI的预防护理规范化插管部位皮肤护理，敷料的定期更换，减少导管留置时间，专业人员操作教育培训以教育技能为基础的预防措施可使CRBSI的发病率下降2/3以上导管连接部位受污染是导致CRBSI的重要原因导管感染改善操作环境病人情况允许下，尽可能在洁净的诊室插管，如在病室操作，应劝其家属及无关人员离开操作者要严格洗手，戴口罩、帽子病人也应戴口罩局部消毒范围要足够大，最好整臂消毒最大限度的铺无菌巾导管感染输液装置与药液输液装置应定期更换，每24h更换一次输液接头：保持清洁，如有血液应立即更换输注药液应现配现用，并规范操作药液如出现浑浊、破裂、沉淀、过期等应不得使用导管感染预防导管堵塞密切观察导管，避免导管扭曲致血流不畅持续输液患者，每日用盐水冲洗导管输液结束后建议用肝素盐水封管如出现堵管或有血凝块时，严禁挤压和推注，可用肝素盐水回抽或尿激酶溶栓处理导管感染敷料的选择穿刺点覆盖无菌透明敷料出汗较多者，可用纱布敷料，但更换时间不宜过长，一般不超过48h敷料出现潮湿，松动或有污染时应及时更换导管感染预防策略(1)质量保证和连续的培训1.感染的危险随着无菌操作的标准化而下降2.不熟练人员置管和护理会使危险性增加3专业的静疗小组可清楚的显示降低感染的费用4护理人员数量降到临界值时，感染危险率增加导管感染预防策略(2)置管位置：•下肢穿刺比上肢穿刺危险度高•上臂置管比肘部置管危险度低•锁骨下静脉置管比股静脉感染率都低导管感染预防策略(3)导管材料的类型单腔较双腔或三腔的发生率低导管感染预防策略(4)手卫生和无菌技术•手卫生和无菌操作可以提供远离感染的保护•插管时，最大限度的无菌防护屏障，与单纯的标准防护（如：无菌手套，小的无菌巾）可显著降低CRBSI的发生率导管感染预防策略(5)皮肤消毒•应用洗必泰进行消毒•与碘伏和酒精相比血流感染率更低导管感染预防策略(6)插管部位的固定•应用透明敷料固定，可有效的保护导管•可以持续的观察•病人可以洗澡，而不会弄湿敷料。•如果置管部位渗血，那么纱布应成为首选预防策略(7)导管固定设施•非缝合式的固定与缝合式的固定相比在预防CRBSI上更有益•司乐扣的应用导管感染对医生而言：手部清洁佩戴帽子和口罩（帽子应覆盖所有头发，口罩应罩紧口鼻）无菌手套和隔离衣对患者而言：使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体预防策略(8)美国CDC建议使用最大防护屏障以2%洗必泰消毒病人皮肤当导管不在使用时，需尽快拔管置管与维护时需做好手部清洁敷料不要频繁更换不以缝线固定导管美国CDC指南导管相关性血流感染CRBSI，后果严重而又可预防的感染一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医院费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染目标：零风险、零感染、零宽容