第十章 伤寒患者的护理

第十章伤寒患者的护理学习目标★掌握伤寒的护理评估，护理措施及健康教育★熟悉伤寒的护理问题★了解伤寒的发病及机制及病原学特点什么是伤寒？伤寒（typhoidfever）是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。临床特征•临床特征为持续高热、相对缓脉、神经系统中毒症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。肠出血和肠穿孔为主要的严重并发症。病原学伤寒杆菌为沙门菌属D群，革兰染色阴性，有鞭毛，能运动。伤寒杆菌主要抗原有•菌体“O”抗原→“O”抗体（IgM）•鞭毛“H”抗原→“H”抗体（IgG）•表面“Vi”抗原→“Vi”抗体带菌者主要致病因素：内毒素。抵抗力自然环境中生存力强耐低温，但对阳光、热、干燥抵抗力差，加热至60℃15min或煮沸后即可杀灭；对一般化学消毒剂敏感。在牛奶、肉类、蛋类可繁殖伤寒沙门菌小肠繁殖入侵肠粘膜肠道淋巴组织及肠系黏膜淋巴结胸导管进入血流，引起第一次菌血症人血流引起第二次菌血症，释放内毒素（病程1-2周，出现临床症状）人肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖病程2-3周经胆囊进入肠道大量细菌从粪便排出加重肠道病变引起肠出血、肠穿孔经肾随尿排出发病机制病理特征•全身单核—巨噬细胞系统的增生反应•回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴结护理评估•流行病学资料•身体状况•心理—社会状况•辅助检查•治疗要点（一）传染源病人和带菌者。•病人：潜伏期末即可排菌。病后2-4周排菌量最多，传染性最强。•带菌者：恢复期或病愈后排菌减少。•慢性带菌者（2-5%）：持续排菌达3个月以上者•终身带菌者：极少数慢性带菌者是引起伤寒不断传播或流行的主要传染源。（二）传播途径主要通过粪-口途径传播或日常接触传播水源、食物污染---暴发流行日常生活接触、苍蝇与蟑螂等间接污染食物---散发（三）人群易感性人群普遍易感，病后可产生持久免疫力，少有第二次发病（四）流行特征：季节性：常年可发病，以夏秋季多见人群分布：儿童及青壮年居多地区性：发展中国家、热带、亚热带多见（五）评估要点•是否到过疫区•是否接触过患者•发病前是否有不洁饮食•个人卫生临床表现潜伏期：3-60天，平均7-14日。典型伤寒分为四期：初期；极期；缓解期；恢复期。㈠初期（病程第1周）起病缓慢发热及感染中毒症状体温呈阶梯性上升（二）极期（病程第2-3周）：•出现伤寒特征性表现。并发症出现。•高热•消化道表现•神经系统中毒症状•循环系统表现•肝脾肿大•玫瑰疹（三）缓解期（病程第4周）体温逐渐下降食欲好转、腹胀渐消失肿大的肝脾开始回缩仍可能出现各种并发症（四）恢复期（病程第5周）体温正常临床症状消失约一个月左右完全恢复复发与再燃复发：概念•原因：病灶内的细菌未完全清除，当机体抵抗力下降时，细菌再度繁殖，再次侵入血流而致•多见于抗菌治疗不彻底的患者再燃：概念•原因：与菌血症未被完全控制有关并发症1、肠出血最常见，饮食不当，腹泻常为出血的原因。2、肠穿孔为最严重的并发症，饮食不当，腹泻常为诱因，穿孔部位好发于回肠末段。3、其他中毒性肝炎、中毒性心肌炎、支气管炎和肺炎、胆囊炎、血栓性静脉炎、溶血性尿毒综合征。评估要点•询问起病情况•高热的热程、热型•消化道症状•神经系统中毒症状•循环系统表现•肝脾肿大•玫瑰疹心理-社会状况病人多有抑郁、孤独、恐惧等心理反应。不理解病程中需限制活动、限制饮食的意义，病人常出现不配合和急躁情绪。辅助检查•血象•白细胞及中性粒细胞减少•嗜酸性粒细胞减少或消失细菌培养1、血培养：最常用的确诊方法，发病1～2周阳性率最高。2、骨髓培养：阳性率高于血培养。3、粪便培养：3～4周阳性率最高。4、尿培养：3～4周阳性率最高5、十二指肠引流胆汁培养：用于检查伤寒慢性带菌者（三）肥达反应•概念:•意义：辅助诊断•阳性结果“O”抗体效价≧1:80“H”抗体效价≧1:160如何评价肥达反应结果•一周后双份血清抗体效价上升4倍以上•只有“O”抗体升高，“H”不升高•只有“H”抗体升高，“O”不升高•少数患者始终阴性•某些疾病可出现假阳性、假阴性反应•肥达反应不能作为确诊的唯一依据•尿常规：蛋白尿、少量管型•粪便常规：出现白细胞、肠出血时出现血便•免疫学检查：CIE、IHA、ELISA、治疗要点•一般治疗•对症治疗•病原治疗病原治疗•1、喹诺酮类：首选药物，诺氟沙星（氟派酸）、环丙沙星等。•2、第三代头孢菌素，不良反应少•3、氨苄西林：慢性带菌者•4、氯霉素：伤寒菌敏感地区•严重毒血症状者加用肾上腺糖皮质激素护理问题•1、体温过高：与伤寒杆菌感染有关•2、营养失调：低于机体需要量与高热及摄入减少有关•3、潜在并发症：肠穿孔、肠出血•4、有感染的危险：与长期卧床及机体抵抗力下降有关•5、排便异常：便秘、腹泻，与内毒素释放致肠道功能•紊乱、长期卧床、禁食或无渣饮食有关•6、知识缺乏：缺乏伤寒的有关知识及消毒隔离的知识护理措施•一般护理•病情观察•对症护理•用药护理•心理护理一般护理•休息：•发热期绝对卧床休息至热退后1周•恢复期无并发症者可逐渐增加活动量•隔离：•消化道隔离—连续粪便培养2次阴性饮食护理•肠出血：禁食•极期：富含营养、清淡的流质饮食•缓解期：易消化的高热量、少纤维素的流质或半流质饮食•恢复期：逐渐恢复正常饮食•腹胀：少糖低脂食物、禁牛奶、豆类、蛋类食物、钾的补充病情观察观察热型、生命体征、面色、便秘、腹泻、腹胀。观察大便颜色、性状以及有无大便隐血及腹痛、腹肌紧张等并发症表现。有无玫瑰疹、腹膜刺激征、休克、肠出血、肠穿孔如有异常，立即上报，积极配合处理对症护理•高热：物理降温、药物降温•便秘：排便不能用力，用开塞露或温盐水低压灌肠，禁用高压灌肠和泻药•腹胀：减少牛奶、豆类及糖类食物，补充钾，肛管排气；禁用新斯的明•肠出血:严格卧床休息、暂禁食、止血、输血、维持水电解质及酸碱平衡•肠穿孔:禁食、胃肠减压，尽快手术治疗。用药护理遵医嘱使用喹诺酮类药物可影响骨骼发育，故儿童、孕妇、哺乳期妇女应慎用。氯霉素使用时注意对其骨髓的毒性作用，监测血象变化。心理护理加强沟通，消除患者抑郁、悲观、焦虑及恐惧等心理，以便积极配合治疗与护理做好解释工作，消除病人的不良心理健康指导•疾病知识的指导•1、开展预防伤寒的卫生宣教工作，高危人•群应定时普查普治。•2、病人应实施肠道隔离措施。•3、帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法、家庭护理等。•4、定期复查疾病预防指导•管理传染源：隔离病人，治疗、监督和管理慢性带菌者，医学观察接触者•切断传播途径：三管一灭，用具消毒、个人卫生•保护易感人群：接种伤寒菌苗提问？？？•伤寒的传染源、传播途径？•预防？