疼痛的护理查房

疼痛的护理查房脊柱外科：王佩病史报告患者韩某某，男，68岁，于2017.9.21日以“腰椎间盘突出症”之诊断收住入院。主诉：4天前无明显诱因出现腰部伴右下肢疼痛，卧床休息后缓解，活动时加重，症状反复出现，时轻时重，未做治疗。1天前来我院就诊，门诊行腰椎磁共振检查示：腰4/5椎间盘突出，左侧神经根受压，腰1-4椎间盘膨出，腰椎椎体骨质增生，腰1椎体下缘考虑终板炎。体格检查体格检查:T36.3℃，P80次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等。神志清，精神欠佳，问答切题，查体合作，自行步入病房。辅助检查：腰椎磁共振检查示：腰4/5椎间盘突出，左侧神经根受压，腰1-4椎间盘膨出，腰椎椎体骨质增生，腰1椎体下缘考虑终板炎。专科检查脊柱无畸形，腰部疼痛，腰5/骶1棘突右侧旁压痛（+）、叩击痛（-），无放射痛，双侧肾区叩击痛（-），右侧梨状肌及右侧臀中肌处压痛（-），翻身活动时疼痛无加重，双侧直腿抬高试验（-）、加强试验（-），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射正常，霍夫曼征（－），双侧腹壁反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，无髌阵挛、踝阵挛，双侧Babinski征（－），Chaddock征（－），Gorden征（－）,Oppenheim（－）。右大腿内侧及右小腿前侧有簇状分布的粟粒状大小的水泡，有灼痛感，右小腿感觉过敏，其余肢体运动、感觉正常。生理反射存在，病理反射未引出。诊断及诊疗计划诊断为：1腰椎间盘突出2腰椎骨质增生(腰椎骨关节炎)3带状疱疹诊疗计划：1给予Ⅱ级护理、流质饮食、卧床休息。2给予抗病毒、活血健骨等治疗，积极完善相关检查。3向患者交待病情，住院期间避免外出。相关知识1.疼痛的概念2.疼痛的机制3.疼痛的原因4.疼痛对病人的影响5.疼痛评估6.疼痛的护理1、疼痛的概念疼痛被称为第五大生命体征国际疼痛学会疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇，是身体局部或整体的感觉。疼痛是个体在身心两方面同时经历的感受身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适。如手指切割伤。心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏，个体的情绪完整性受到伤害。如失去亲人引起忧郁和伤心。2、疼痛的发生机制疼痛各种刺激（物理或化学性）致痛物质游离神经末梢大脑皮质第一感觉区乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽、钾离子、氢离子、酸性产物等过冷、过热3、疼痛的原因疼痛的原因温度刺激化学刺激物理刺激病理因素心理因素酸碱作用切割、针刺、碰撞、牵拉、挛缩组织缺血缺氧、空腔脏器过度扩张、平滑肌痉挛等紧张、恐惧、悲痛等手术创伤是临床常见原因4、疼痛带来的困扰大手术术后出现疼痛是不可避免的，是对病人“疼痛耐受力”和“意志力”的考验；“止痛”是针对重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的镇痛方法都有“副反应”，不用镇痛药是“最好的”选择；病人由于第一次疼痛经历而放弃后续治疗，早期康复受阻，困扰医生、护士、康复师对病人实施下一步的治疗、护理和康复，功能恢复不满意；疼痛可使病人卧床时间延长，发生并发症几率增加（DVT，PE，感染…)。水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常内分泌反应慢性疼痛心功能影响肺功能影响术后高凝状态胃肠道影响外周或中枢敏化徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛对病人的早期影响轻、中度术后疼痛不容忽视13%47%21%18%82%0%20%40%60%80%100%82%的病人在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些病人中的60%为轻至中度疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛60%JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40术后疼痛对病人带来的远期危害因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成；可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。疼痛的危害如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构；急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛：影响病人躯体和社会功能；导致病人及家属出现心理问题，部分病人出现焦虑、抑郁和睡眠障碍，有的病人甚至因无法忍受长期疼痛而产生自杀的念头；延长住院时间，增加医疗费用；影响病人正常生活和社交活动。“忍痛”会影响手术效果吗？病人在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合；病人在进行运动时往往会感到疼痛加剧，因而畏惧和减少功能锻炼的次数和运动量，导致肢体僵硬、萎缩，可影响手术效果；建议病人应不要尽量忍痛，积极寻求医生护士帮助，必要时在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼；功能锻炼是长期过程，病人即使在出院之后也应按照医生要求坚持进行。会！！！1995年—美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征；2000年—国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”；2001年—亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；2002年—第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；2004年—国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:2“无痛”的希望医生病人如何实现“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新个体化、多模式、超前镇痛方案完善的疼痛评估体系患者教育（展板、患教手册）医护紧密配合的规范化疼痛管理流程无痛病房的核心•个体化、多模式、超前镇痛•关注疗效与安全性疼痛评估•每日按时评估疼痛•记录疼痛评分•≧4分告知医生处理无痛病房中医、护、患的配合病人教育•教育病人和家人，•及时报告医生•配合治疗治疗方案无痛病房中医、护、患合作的“木桶理论”只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化。镇痛效果医生护士患者312疼痛时病人可有下列表现①面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；②常采取强迫体位；③睡眠和休息受影响；④胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐；⑤常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应；⑥血压升高，呼吸和心率增快，体温升高面色苍白，严重者可致休克。世界卫生组织疼痛分级0级1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药疼痛等级评分临床表现无痛0无痛轻度疼痛（不影响睡眠）1-3分安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡浅）4-6分安静平卧时有疼痛，影响睡眠4分：安静平卧时间隙疼痛5分：安静平卧时持续疼痛6分：安静平卧时疼痛较重重度疼痛（睡眠严重受扰）7-10分翻转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛无法忍受10分：最疼痛，生不如死疼痛评估工具1、语言评分法（VRS）2、数字评分法（NRS）3、文字描述评分法（VDS）4、视觉模拟评分法（VAS）5、面部表情疼痛量表（FPS-R)语言评分法VRS0级无疼痛v1级轻微疼痛：能正常生活睡眠v2级中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药v3级重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药v4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状v5级无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评分和15级评分。适用于临床慢性疼痛的康复治疗的疗效观察及患者在院外的自我评定。数字分级法(NRS)数字分级法易于记录，用于意识清楚的成年病人的疼痛评估,但对没有数字概念的患儿较困难。用0~10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。文字描述评分法（VDS）该方法的词语易于理解，可随时口头表达，沟通方便，满足患者的心理需求。但对文化程度低或不识字的人难于应用。患者根据疼痛的强度标定相应的位置把一直线等分成五份，每个点表示不同的疼痛程度,让病人按自身情况选择合适的描述。视觉模拟评分法（VAS）VAS是疼痛强度评分方法最敏感的方法，大多数止痛药和止痛技术的实验研究使用VAS作为效果评价标准。VAS适用于7岁以上病人。VAS通常采用10cm长的直线，两端分别标有“无痛”（0）和“剧痛（10），患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的冲击。从起点至记号处的距离长度即为疼痛强度评分值。轻度疼痛小于3cm，中度疼痛3～6cm，重度疼痛大于6cm。Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)0123453.面部表情疼痛量表用于急性疼痛病人、老人、小儿、文化程度较低病人的疼痛评估，但需要仔细辨识。目前临床上应用较多的疼痛评估尺轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:轻度影响睡眠,需用止痛药重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状无法忍受:严重干扰睡眠,伴有其他症状或被动体位无痛012345678910长海痛尺长海推荐的标准对癌性疼痛止痛的目标是无痛对手术后、创伤和其他非癌性疼痛，当疼痛程度≤5时，护士应该选择权限范围以内的方法止痛，并可以报告医生当疼痛程度≥6时，护士应该报告医生使用有效止痛药。疼痛评估的流程病人入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对病人进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估，并记录在《疼痛评估表》中。当病人镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入《疼痛评估表》中。医生根据护士评估结果，于病人入院后在体格检查时对病人进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对病人进行疼痛评估。疼痛评估的流程对于评估疼痛评分≥3分的病人，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施；对于疼痛评估≥5分的病人，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对病人进行评估一次，直至疼痛评分＜5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估；进行镇痛治疗的病人，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录结果；在给病人进行疼痛评估是应注意以评估流程为准则，不仅要评估病人静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、下地行走时的疼痛强度，以及康复训练时的的疼痛强度和对睡眠影响的程度等。5、疼痛病人的护理疼痛病人的护理1、去除或减少使疼痛加重的因素2、协助病人采取适当的，无创伤性的解除疼痛措施3、心理护理4、使用镇痛剂1、去除或减少使疼痛加重的因素1理解、同情病人对疼痛的反应2讲解有关疼痛的知识3解除病人对疼痛的恐惧心理4为病人提供舒适休息的条件5改善病人生活单调状态2、协助病人采取适当的，无创伤性的解除疼痛措施皮肤刺激法理疗松弛法1、指导骨骼肌放松技术2、利用枕头和毛毯支撑疼痛部位3、擦背、按摩或温水浴4、深呼吸1、电疗2、光疗3、磁疗4、石蜡疗法1、热疗2、冷疗3、心理护理－减轻心理压力－分散注意力，方法：音乐疗法指导想象松弛疗法有节律按摩深呼吸参加活动注意具体细节关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂口服首选WHO、EAPC推荐口服是疼痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服0级：无痛1级：轻度疼痛间歇痛，尚可忍受，可不用药或采用非阿片类药。睡眠不受影响。非阿片类药（