新生儿医源性皮肤损伤的分析与护理

新生儿医源性皮肤损伤的分析与护理石阡县人民医院新生儿科2017.03.20一、新生儿医源性皮肤损伤的类型及分析（一）新生儿常见医源性皮肤损伤1、粘贴敷料的方法不正确2、皮肤消毒剂的影响3、割伤划伤4、摩擦伤5、压伤6、烫伤（二）药物外渗护理原因分析1、药源性因素2、患儿因素3、护士因素一、新生儿医源性皮肤损伤的类型及分析（一）新生儿常见医源性皮肤损伤医源性皮肤损伤是指在医疗上由于操作不当或仪器故障所造成的与原发病无关的皮肤损伤1、粘贴敷料的方法不正确一般的黏胶中均含有乳胶颗粒，由于新生儿皮肤的特点，更易引起过敏。粘贴敷料时，若将敷料绷紧，先贴于皮肤的一部分，再贴剩余的部分，就会引起敷贴下皮肤张力的改变，由于新生儿皮肤解剖结构上的特点，在外力的作用下，更易导致张力性损伤，这可能为许多人所忽视。国内学着分析，致伤原因主要是一般的纸胶粘贴时间长，特别是辐射床、蓝光箱和保暖箱内的患儿，加热后胶布的黏性增加、胶布撕下时，动作粗暴等引起患儿皮肤损伤。应用呼吸机及鼻塞式持续气道正压通气时，由于患儿病情危重、纸胶粘贴时间长，范围大，易出现皮肤过敏甚至撕脱情况。2、皮肤消毒的影响新生儿入院时抢救紧急，穿刺消毒液未彻底干燥即粘贴敷贴，其受损的原因与皮肤消毒剂的影响不无关。3、割伤划伤进行头皮静脉穿刺时，一般将穿刺处毛发剔除，而在剃发过程中，极易造成头皮上的肉眼所忽视的微细损伤。患儿指甲长，有躁动，易抓死自生皮肤；还有衣被破损或是线缠绕指（趾）端，引起指（趾）端发紫甚至坏死。4、摩擦伤主要见于躁动患儿，尤其是裸体暴露于蓝光箱及暖箱保暖的患儿。蓝光箱床的底面及四周是硬质的有机玻璃板、暖箱睡垫的周围也是较硬的材质。患儿因哭吵，活动过多碰撞、摩擦引起突处皮肤破损，活动过多引起双足外踝皮肤擦伤，，因大腿内侧与一次性尿裤粘贴处摩擦引起皮肤发红，甚至破损；给患儿擦澡时用力过猛，也是引起摩擦伤。5、压伤使用改良鼻塞持续气道正压，鼻塞对鼻中隔的压伤；NCPAP(经鼻持续气道正压通气），NCPAP管道装置本身有一定重量，为了防止管道内水分倒入鼻腔，NCPAP管道必须低于鼻腔，从而对鼻腔产生一定的压力，这种压力长时间作用于局部皮肤，引起组织缺血缺氧、甚至坏死；早产儿由于皮肤幼嫩菲薄，早产儿多伴有贫血，局部供血少，再加上早产儿对疼痛和不适反应差，不会表现有强烈的疼痛的哭闹和烦躁，所以产生局部组织损伤及坏死的概率就更大了，使用的留置针的，肝素帽对皮肤造成压伤，针头帽、棉棒等异物遗留于新生儿衣被内引起皮肤损伤；常卧于同一姿势或血氧探头，辐射台的皮肤传感器固定时间长，局部皮肤受压过久引起皮肤损伤。6、烫伤抢救台感温探头脱落或未贴紧皮肤，没有及时发现致烫伤；沐浴用水或热水袋，暖箱、蓝光箱、烤灯使用不当引起烫伤。1/18/2020（二）药物外渗护理原因分析1、药源性因素新生儿皮肤细嫩，血管壁薄，通透性高，过酸或过减均可导致酸碱平衡失调，影响上皮细胞吸收水分，血管通透性增加，组织缺血缺氧，干扰血管内液的正常代谢和功能，引起静脉损伤。人体血浆渗透压的正常范围为280-310Mosm/l。当输入高渗液体时，由于溶液的高渗可使毛细血管内皮细胞脱水，发生萎缩和坏死，产生无菌性炎症。新生儿见外渗药物包括外渗性的化学物质、高分子抗生素、高营养性物质和血管收缩剂等。外渗患儿局部皮肤表现：皮肤呈苍白或红晕，静脉血管周边渐渐肿胀。头皮静脉输液外渗局部一般会有肿块鼓起，较易发现；上肢静脉肿胀呈弥散性，较难察觉。在静脉滴注脂肪乳剂外渗时，局部皮肤不红肿，但有白色颗粒状沉积物稍突出表现；苯巴比妥静脉外渗皮肤会出现苍白或微红、青紫、丘疹、水泡、紫黑色甚至溃烂；如使用20%甘露醇、10%葡萄糖酸钙、氯化钙、抗生素、抗病毒类药物、能量合剂和多巴胺等药物外渗所致皮肤损伤时，若为轻度炎症改变：局部组织出现大片红肿、肿痛、沿血管出现条索状的红线；若为重度：局部皮肤苍白继而出现水泡，更严重着皮肤直接由红变为紫黑色，形成溃疡。输钙外渗图片脂肪乳外渗图片2、患儿因素新生儿的皮肤幼嫩，角质层薄，皮下毛细血管丰富，局部防御能力差。新生儿血管细短、管壁薄、弹性差、耐受力差，早产儿比足月儿的血管更细、弹性更差。新生儿静脉穿刺部位面积小，难以固定，加之不受约束等常易引起静脉输液外渗。3、护士原因选择静脉穿刺的部位不当，静脉穿刺技术不熟练，固定方法不正确，观察巡视不到位。1/18/2020二、常见医源性皮肤损伤的预防及处理（一）静脉外渗造成的皮肤损伤1、加强输液操作管理2、透明质酸酶的应用3、酚妥拉明的应用4、留置针的透明敷贴的选择（二）压伤的预防及处理（三）烫伤的预防和处理1、加强输液操作管理认真评估、选择合适的部位及血管，提高穿刺成功率；针柄处根据情况用小棉球衬垫，禁止覆盖穿刺点；输液针柄用条形胶布交叉固定于肝素帽上；输注特殊药物时有明确的床头标识，15-30分钟观察1次，做到“一看二模三对比”，如有渗漏及时报告，根据药物性质采取不同处理方法；沐浴时使用一次性手套保护留置针；需长期输入强刺激性药物的患儿选用PICC，很多护理机构限制外周静脉输注葡萄糖的浓度不超过12.5%，而氨基酸浓度不超过2%，钙和钾的浓度也要比中心静脉输注的更加稀释。必须重在预防、增加安全意识，提高认识水平，加强巡视观察。对使用血管刺激性强和渗透压高的药物及末梢循环差的患儿，应选择粗大，血流丰富的静脉穿刺，不宜选择手、足小静脉，避免选择靠近神经，韧带，关节的手背，腕和肘窝部静脉。一些渗透压较高的液体如静脉内营养液应该避免在外周静脉滴注，如必须输注时应注意稀释，并注意输注的速度和配伍禁忌。2、透明质酸酶的应用如何一个发生静脉外渗的新生儿都是透明质酸酶的适用者。这样可以减少疼痛和组织损伤的程度，同时可以时静脉外渗的机体朝着一个比较好的方向发展，透明质酸酶是一种黏多糖，它可以提高药物的分布和吸收，如发生静脉外渗，需立即拔针，抬高外渗处的肢体，外渗处的皮肤不能采用湿热敷，抬高肢体将会促进静脉的修复，湿热敷可能使组织软化，但随后将会使软化的组织发生坏死，治疗必须迅速或在发生静脉外渗后1小时内进行。及时发现和治疗是最重要的，透明质酸酶的使用可以使之向好的结果发展，建议以每毫升15单位的浓度给药，透明质酸酶可以使药物在短时间内迅速吸收，从而避免组织的坏死和脱落，外渗静脉周围皮下注射透明质酸酶，用1毫升的注射器向穿刺点和4个部位分次注射0.2毫升的溶液。每次注射时需要更换针头，避免交叉感染。3、酚妥拉明的应用对于静脉使用多巴胺以及肾上腺素而出现局部皮肤发白，应立即于以处理；（1）甲磺酸酚妥拉明注射液，配制成1mg/ml皮下注射，再用余液外用湿敷坏死皮肤。酚妥拉明是短效的非肾上腺素的作用，使血管扩张而降低周围血管阻力，改善微循环，其半衰期短，约1.5小时，使用时要严密观察心率与血压，如出现血压降低，心率增快，休克，低血糖、心律失常等，应慎用。（2）在外敷药物同时，需轻柔按摩患处，加快血液循环，促使外敷药物充分吸收，有利于坏死皮肤尽快修复。4、留置针的透明敷贴的选择可选用低敏性、透气性能良好的透明敷贴，降低致敏的可能性。正确使用皮肤消毒剂，应待消毒剂完全自然敷料干燥后，再粘贴敷料。正确粘贴敷料，将敷料自然下垂，将穿刺点置于敷料的中央，从穿刺点向四周轻压透明敷贴。静脉输液外渗虽是临床之常见的护理问题，致新生儿皮肤坏死也偶有发生，若药物外渗于血管周围组织，轻者引起局部肿胀疼痛，重者引起组织坏死，甚至造成功能障碍增加患儿痛苦，由此而引发医疗纠纷，加重护士的工作压力，给护理工作带来极大不便，因此必须引起高度重视。及时发现外渗是保证皮肤完整的首要条件，护理人员加强巡回次数，巡回仔细观察新生儿的静脉注射位置，如对比左右肢体粗细程度、皮肤色泽和弹性，发现异常立即采取针对性治疗措施。外渗早期护理人员辅助抬高患肢，有助于肿胀、疼痛的减轻。NCPAP是临床常用的治疗新生儿呼吸衰竭的无创辅助通气方式，广泛用于新生儿呼吸窘迫综合征、湿肺、新生儿肺炎、呼吸暂停、拔管撤离呼吸机后的过渡等。患儿鼻部损伤的发生率高，主要表现为压疮、皮肤发红、溃烂甚至坏死，少数患儿甚至发生鼻孔变形。鼻中隔损伤不仅造成早产儿皮肤医源性损伤感染，延长住院时间，同样给患儿带来痛苦，给加长增加经济负担。为保证NCPAP很好的密封性，又不会引起皮肤不适、鼻组织的压迫性坏死和疼痛，应用亲水性敷料粘贴于患儿鼻部，避免早产儿鼻中隔受损，可以取得良好的效果。根据患儿的鼻孔间距大小，将亲水性敷贴用剪刀进行裁剪。亲水性敷料是一种具有低过敏、亲水性的敷料，透气、防水、防菌，常用于促进伤口愈合，也可用于保护完好无损但有可能受损的皮肤，亲水性敷料有一定厚度，柔软，贴合性好，可以降低鼻塞对鼻中隔的压力，减少鼻塞和鼻塞低托与早产儿皮肤机械性摩擦。除了压力外，该方法应用简单，效果确切，可以在临床推广。二、压伤的预防和处理经常检查抢救台感温探头贴紧皮肤，床温感温器有无被其他物品覆盖，沐浴时做好水温监测，热水浴时先放冷水，在放冲热水，水温控制在37-39度，以手臂内侧试水温以热而不烫为宜；安全使用暖箱，光疗箱，辐射台，加强巡视，2-4小时监测体温1次，并记录温箱，做好交班；不主张使用红外线烤灯照射，若需要使用时应注意距离被照射部位约33cm，同时必须有人守护，以防灼伤。一旦发生烫伤，现场立即用冷水冲洗或冷敷创面，创面未污染，水疱表皮完整者，不去除水疱，创面用灭菌生理盐水冲洗后，水泡低位穿孔引流，用无菌纱布轻试创面，再外用重组人表生长因子衍（yan）生物喷洒创面，然后用烫伤膏例如磺胺嘧啶银纱布换药覆盖无菌纱布包扎，隔天换药一次。对于水疱表皮已破损者，则去除疱皮，动作要轻柔，以防再损伤，然后用生理盐水冲洗，外喷重组人表皮生长因子衍生物用烫伤膏油纱布换药包扎。对于小面积烫伤和一些特殊部位的烫伤，如头面部、颈部、会阴部、臀部创面，予灭菌生理盐水冲洗后暴露，外喷重组人表皮生长因子衍生物，轻轻擦拭上烫伤膏冷霜，每天2次，并保持创面清洁干燥。后期用具有生肌作用的烧伤湿润膏换药。（三）烫伤的预防和处理为减少危重新生儿医源性皮肤损伤的发生，医护人员需从思想上重视，加强防范意识，采取各种有效的护理干预措施，提高危重新生儿医疗护理的安全性。加强护理人员的职业道德教育和业务学习，增加其责任心，提高其认知水平，加强巡视观察，在进行各种操作过程中动作要轻柔、规范。同时认识到护理风险的存在，通过规范护理操作健全护理制度，提高护理人员素质，加强管理，降低护理风险。采用预见性护理程序及环节质控预防危重新生儿医源性皮肤损伤。预见性护理程序是以整体护理观指导，以患者为中心进行护理，将PDCA的中文含义为：计划（Plan）——实施（Do）——检查（Check）——行动（Act）。循环管理应用于危重新生儿医源性皮肤损伤预见中。为高渗性液体，输液渗漏到皮肤或皮下可以引起局部疼痛，如果不及时处理,会出现皮肤颜色改变,甚至发生组织坏死。处理的办法可以用硫酸镁加上地塞米松、利多卡因在渗漏局部湿敷，可以起到止痛和抗炎和促进吸收的作用，每天一到二次。必要时及时就医。方法一：马铃薯外敷法操作方法：将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每1-2小时更换一次。方法二：75%乙醇湿敷。乙醇有局部麻醉和镇痛效果，湿敷可以扩张血管，加速血液循环，增强血管内皮功能，从而减少静脉炎的发生。也能起到消肿作用。但酒精过敏者禁用。方法三：采取50%硫酸镁联合如意金黄散外敷治疗：操作方法：发生脂肪乳外渗后立即停止输液用碘伏棉签消毒静脉穿刺处后用无菌输液贴保护，予以50%的硫酸镁20mL,倒在无菌纱布(2块)上湿敷于外渗处,4h后更换用茶水40mL调成糊状的如意金黄散(16g),敷于外渗血管处4h,交叉更换外敷药物直到达到满意治疗效果后停止。方法四：用透明质酸酶1支加生理盐水10-ml做局部环行封闭。。输脂肪乳外渗的处理输甘露醇外渗的处理用50%硫酸镁热敷者，湿热敷（47℃）者，外渗处1周后消肿。能量外渗用利多卡因+氢化可的松输钙外渗：50硫酸镁敷