7产科急救能力培训课件-湘雅医院张卫社

中南大学湘雅医院张卫社凶险性前置胎盘的筛查和止血方案的选择27.012.910.98.05.23.2051015202530产科出血羊水栓塞心脏病妊娠高血压血栓性疾病肝病2013年中国卫生统计提要产科出血是孕产妇死亡的首位病因一、产科出血-我们面临的挑战有预测有准备产后出血能消失吗？所有的产后出血都能预测吗？发生产后出血、子宫切除是我们决定的吗？一、产科出血-我们面临的挑战产后出血抢救包只要妊娠存在，产后出血就不会消失！有些预测不到，即经常有意外发生！产后出血的发生多由孕产妇病情决定，个别病例可能与医疗操作有关。一、产科出血-我们面临的挑战一、产科出血-我们面临的挑战纠纷用血量可避免死亡内忧外患一、产科出血-我们面临的挑战减少出血保护生命保护卵巢、垂体二、产科出血-应对挑战你是运动员？你是教练员？筛查致命病种，培训、掌握止血技术、发掘止血器材疤痕子宫再孕凶险型前置胎盘(PerniciousPlacentaPrevia:PPP)子宫峡部妊娠子宫角部妊娠宫颈妊娠人流、宫腔操作和感染种植入疤痕部位、穿透子宫、膀胱胎盘植入、穿透子宫、膀胱胎盘粘连、植入、穿透子宫产科出血之王：凶险性前置胎盘（PPP）包括胎盘粘连、植入和穿透三种类型，是胎盘与子宫非正常关系的延续。世界第一：剖宫产率、发病率、发病人数。三、筛查致命病种-PPP胎盘粘连胎盘植入胎盘穿透不良结局和产科医疗纠纷的首位原因：再次剖宫产、严重出血、子宫切除（致残）和孕产妇死亡（致死）！三、筛查致命病种-PPP目的：争取抢救时间，降低PPP再次剖宫产率、严重产科出血、子宫切除（致残）和孕产妇死亡（致死）的发生率，提高产科医疗安全和行业水平；再次剖宫产严重产科出血子宫切除孕产妇死亡PPP三、筛查致命病种-PPP缺乏早期筛查的方案及认识缺乏中晚期风险预测及评估的方案缺乏产科实用止血技术的培训及研发目前的现状和存在的问题漏诊收治医院止血技术复杂多器官衰竭PPP不良结局缺乏风险预测和重视三、筛查致命病种-PPP改善现状和解决问题：早期筛查、诊断及风险评估中晚期风险预测及评估产科实用止血技术的培训及研发PPP早期血清AFP和CK水平、超声、CT/MRI筛查、评估彩超或CT/MRI胎盘部位肌层厚度、缺失的面积、血供及分布、侵蚀器官情况早中晚期止血技术的分层及新技术的研发、使用和推广推广出血抢救包及快捷有效止血技术应用三、筛查致命病种-PPPPPP早期筛查方案早期筛查指标：一级筛查指标：AFP、CK、普通超声*二级筛查指标：彩色多普勒超声*三级筛查指标：MRI（或CT）检查病例选择：疤痕子宫再孕的患者利用前瞻性队列研究（prospectivecohortstudy）方法进行；筛查时间：妊娠7周、9周、11周MRI/CT血中AFP和CK水平、普通超声彩色多普勒超声适合各级医疗单位三、筛查致命病种-PPP14胎盘侵蚀程度分级：Ⅰ级：胎盘侵蚀部位有完整的肌层，但肌层厚度≤3mm。Ⅱ级：胎盘侵蚀部位肌层缺失，但浆膜层完整。Ⅲ级：胎盘侵蚀已超出肌层范围，但穿透面积≤子宫下段总面积的1/4，未侵入膀胱。Ⅳ级：胎盘穿透面积＞子宫下段总面积的1/4或侵入膀胱。MRI/CT血中AFP和CK水平、普通超声彩色多普勒超声三、筛查致命病种-PPPⅠ级：子宫下段环扎和填塞；Ⅱ级：缩窄缝合和子宫A上行支的结扎；Ⅲ级：选择性血管阻断技术(术前、术中)；Ⅳ级：改良的子宫切除术、血管介入(术后)。早中晚孕期产科实用止血技术的研发和分级四、掌握止血的救命技术切口妊娠早期止血方案：气囊放置位置及注水量影响止血效果！四、掌握止血的救命技术位置尽可能低，尤其是从后穹窿上托胎盘至捆扎带上方；有效扎后子宫切口基本不出血，但应重点观察阴道有无流血；时间限制不严格；Ⅰ级：子宫下段捆扎和填塞；三角型肺叶钳固定切口，压脉带捆扎后长弯钳固定四、掌握止血的救命技术位置尽可能低，尤其是从阔韧带无血管区的最低点进针，打结前尽可能从后穹窿上托子宫下段和部分宫颈至捆扎线上方；扎后子宫切口和阴道口均不出血为有效；Ⅰ级：子宫下段捆扎和填塞；1号可吸收线捆扎下段四、掌握止血的救命技术剖宫产术中或紧急情况下阴道分娩的长纱条填塞宫腔、子宫下段有序、紧密、不留死腔长度三规格：2、5、10m；宽3cm，六层厚度Ⅰ级：子宫下段捆扎和填塞；四、掌握止血的救命技术Ⅰ级：子宫下段环扎（捆扎）和填塞；库克Bakri子宫填塞球囊自制填塞宫腔水囊环氧乙烷消毒后，低温避光储存6个月备用臀部抬高、置入水囊，阴道固定后放平体位四、掌握止血的救命技术阴道分娩或剖宫产术后子宫过度膨胀预防出血、出血填塞后患者，均可用弹性绷带固定宫底于脐下水平。Ⅰ级：子宫下段捆扎和填塞；新乡市宇安医用卫材四、掌握止血的救命技术Ⅱ级：缩窄缝合和子宫A上行支的结扎四、掌握止血的救命技术考虑患者费用、术前射线暴露、介入预约时间、术后再次栓塞、搬动等问题，湘雅经验建议能够术中完成的尽量术中完成，快速经济、安全！腹主A套扎髂总A球囊堵塞髂内A套扎/栓塞子宫A结扎、套扎、栓塞子宫下段环扎Ⅲ级：选择性血管阻断技术(术前、术中)；四、掌握止血的救命技术髂内动脉结扎：产科医师完成二级分叉和输尿管标志、血管鞘打开扎后髂外动脉搏动验证Ⅲ级：选择性血管阻断技术(术前、术中)；腹主动脉阻断四、掌握止血的救命技术髂内动脉结扎：Ⅲ级：选择性血管阻断技术(术前、术中)；直角支气管钳无损伤阻断钳四、掌握止血的救命技术Ⅳ级：改良的子宫切除术、血管介入(术后)思路：将最易出血的病灶留在子宫血管阻断后、甚至子宫切除后完成，避免术中严重出血和泌尿系统损伤。四、掌握止血的救命技术Ⅳ级：改良的子宫切除术从子宫侧后入路，接近子宫旁血管包括子宫动静脉、膀胱侧壁血管。四、掌握止血的救命技术Ⅳ级：改良的子宫切除术从子宫侧后入路，接近子宫旁血管包括子宫动静脉、膀胱侧壁血管。四、掌握止血的救命技术Ⅳ级：改良的子宫切除术如遇出血，迅速用大血管阻断钳、防护钳阻断宫旁至膀胱侧壁的血液供应。血管阻断钳四、掌握止血的救命技术Ⅳ级：改良的子宫切除术如遇出血，迅速用大血管阻断钳、防护钳钳夹宫旁至膀胱侧壁组织，钳上再逐步钳夹、缝扎止血。保护长弯钳四、掌握止血的救命技术从宫颈侧边无粘连区游离膀胱后隧道，可用支气管钳对夹游离的宫颈或阴道壁；血管阻断钳沿隧道两入口对夹膀胱壁，彻底阻断术区出血。四、掌握止血的救命技术四、掌握止血的救命技术四、掌握止血的救命技术各种止血方法的有效性评价：英国（经筛选后纳入46个研究）水囊填塞84.0%，B-Lynch及其他保守缝合法91.7%，髂内动脉结扎或子宫血供阻断84.6%，动脉栓塞90.7%，各种方法有效性比较差异无统计学意义；目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，以创伤性最小且最快速、掌握最熟练的方法为首选！四、掌握止血的救命技术建立适合自己医院的产后出血止血技术常规培训至每一级医师熟练掌握；纳入考核和评价制度（单台手术用血量）；开发、使用快速止血的器材严重产后出血的诊治流程四、掌握止血的救命技术2014-2015年;19例凶险性前置胎盘侵犯宫颈、膀胱，公认需切除子宫的患者，通过多种止血技术、器材应用和分期手术：子宫保留率达89.4%26.3%的患者免于输血的困扰无手术损伤发生四、掌握止血的救命技术19例患者：平均出血量1594±1134（400-4500ml，平均总输血量为868±816（0-2400ml，其中42.1%患者（8/19）出血量≤1000ml，21%（4/19）出血量≤500ml，26.3%（5/19）患者未输血；四、掌握止血的救命技术4例在产后38～63天行清宫术，出血量分别为0,500,100,40ml；2例患者第44天、57天行子宫全切术，术中出血为3000及1200ml;13例（13/19）1-2月hCG降至正常、胎盘自行排出；3例血象及CRP升高，伴低热，抗炎后好转，月经恢复均在产后3-6月。四、掌握止血的救命技术孕妇外周血AFP、CK水平早期筛查方案产后出血抢救包及凶险性前置胎盘的整体诊疗方案中晚孕期风险评估方案止血抢救包及中晚孕期整体治疗方案彩色多普勒超声监测胚胎着床部位及侵蚀的程度MRI/CT三维成像判断疑难病例着床部位及侵蚀的程度彩色多普勒超声监测胎儿发育、胎盘侵蚀的程度、血液供应MRI/CT三维成像补充疑难病例的侵蚀的程度、血液供应母婴结局的分析产后出血风险的预测，应急止血方案的预定产后出血止血技术分级及管理产后出血抢救包、止血技术应用临床规范及推广早期诊断早期终止指导选择合适的医院及医疗团队减少出血、保留子宫、挽救生命五、规范PPP诊治的流程PPP诊治流程的建设病例分析患者，女，35岁，孕3产2（2次剖宫产）2013年12月24日，因停经37+5周，发现前置胎盘并植入3+月入院。2013年12月26日在椎管麻醉下行子宫下段剖宫产术+宫腔纱条填塞术+子宫下段捆扎术+双输卵管结扎术，固定宫底。术后出血约300ml。第一次住院时情况病例分析2013年12月28日拔除子宫腔内纱条，少量活动性出血，行水囊宫腔压迫，出血停止。2013年12月30日拔出水囊，出血不多，复查血色素98g/L,余等正常，出院。第一次住院时情况第一次手术时情况取下腹纵切口，进腹见子宫前壁与腹壁、大网膜粘连，延长切口后从上腹部进入腹腔，暴露子宫，子宫前壁中下段密布怒张迂曲的血管丛，松解粘连后取子宫体部横切口娩出胎儿，立即娩出子宫，压脉带环扎子宫下段和部分膀胱，阴道流血不多；第一次手术时情况人工剥离+钳夹出胎盘组织后，见子宫下段切口至宫颈内口上方1cm处肌层不完整，以1/可吸收缝线从宫内壁横行弧形缩窄缝合加固前壁及侧壁肌层，间断缝合胎盘附着部位肌层不完整的部位，关闭子宫切口两角部；填塞宫体部长纱条，切口注射欣母沛、垂体后叶素，放松压脉带，见下段出血，再次收紧压脉带，用1/0可吸收线捆扎阻断子宫下段血液供应，取出压脉带，长纱条填塞下段，从阴道引出断端。再次捆扎子宫下段，关闭宫腔、腹腔，结束手术。第一次手术时情况术中共失血约300ml,主要是胎盘内储存的血液，输液1000ml,尿量400ml,生命体征稳定。第一次手术时情况2014年2月17日因反复超声检查发现子宫下段混合回声性质待定（5×6cm）：妊娠物残留并植入；HCG近正常，第二次住院；2014年2月19日在静脉麻醉下行清宫术，清除机化、坏死胎盘样组织及血凝块50g,因混合回声前壁凸向膀胱及宫颈侧方，停止操作；病检示坏死组织、可见绒毛结构第二次住院时情况术后继续促子宫复旧，无出血，复查超声子宫下段混合回声（3×2.5cm）,出院。出院后3.1复诊超声子宫大小8×5×7cm,子宫下段混合回声（3×3cm），阴道排出多量淡红色分泌物，血常规、CRP等均正常，给予中药促子宫复旧，等待再次检查。第二次住院时情况PPP术前重视度是决定患者预后的第一个关键环节；术中止血技术的应用时机及效果影响患者预后的基础；术后监测降低风险：对出血＞2000ml、止血无法彻底、凝血功能障碍、切除子宫、术中术后需要血管活性药物维持生命体征、尿少、HR＞110次/min等患者均应术后严密监护，有ICU者转入ICU加强监护增加患者的安全度，减少医疗隐患。五、规范PPP诊治的流程PPP终止妊娠风险及结局的告知良好：出血量≤2000ml或无并发症发生，子宫保留，新生儿Apgar评分≥7分（1min）。0输血，保子宫！致残：子宫切除；子宫保留，但多器官衰竭（DIC、肾功能衰竭等）等并发症发生。致死：导致孕产妇死亡。五、规范PPP诊治的流程51术前风险评估、高度关注术中止血有效、及时术后严密观察充分的告知和谈话术中、术后管理的关键五、规范PPP诊治的流程52孕期血色素、等基础状况孕期评估决定手术时机孕期评估决定分娩地点孕期谈话决定接受程度管理环节的前移-孕期准备五、规范PPP诊治的流程欢迎指正！联系邮箱：[e-mail]