7腹腔镜由微创技术在胰腺癌治疗中的作用

腹腔镜由微创手术在胰腺癌治疗中的作用北京协和医院基本外科戴梦华教授PP-GC-CN-0264腹腔镜外科的发展开始所应用的腹腔镜主要是对腹腔内的疾病作检查及协助诊断。本世纪30年代，腹腔镜检查已经成为一种标准的检查方法，尤其对不明原因的发热、腹痛、腹水、腹部肿块、肝病及盆腔疾病等尤为重要。然而，由于外科医生当时认为腹腔镜下只能取活体组织检查、观察、局部止血，而不能切除病变组织，所以在外科领域一直末受重视，发展极其缓慢。腹腔镜外科的进展•腹腔镜手术的微创意义逐渐明显•腹腔镜超声刀的应用促进了微创外科的发展•手助腹腔镜手术的问世•腹腔镜手术治疗恶性肿瘤•腹腔镜外科手术插上了翅膀•微创外科是2l世纪外科领域的重点发展课题之一腹腔镜手术的微创意义逐渐明显腹腔镜外科的微创表现在手术局部创伤小和全身应激反应轻。腹腔镜外科的发展使外科手术微创化成为可能，外科手术微创化的观点引起人们的兴趣和重视。腹腔镜胰腺手术的发展1994年GagnerCuschieriLPDLDP1997年23例2003年第一例RPD2010年130例胰腺机器人手术2011(359)LDP，2013(100)LPDKimSC韩国Kendrick2011,2013胰腺肿瘤的微创手术方式微创设备高清腔镜手术3D腹腔镜手术机器人辅助的外科手术以手术类型分类胰十二指肠切除术胰体尾切除手术非定型手术（功能保留的胰腺手术）：胰中段切除术保留十二指肠的胰头切除、保留胰头的十二指肠切除、肿瘤的局部挖出胰腺体尾部肿瘤微创（腔镜）胰体尾切除术保留脾脏不保留脾脏局部剜除术腔镜胰体尾切除术•腔镜胰体尾切除术有明显优势切口优势、术后疼痛减轻、快速康复降低并发症的发生风险胰漏率类似胃排空延迟发生率下降（LDP20%：ODP30%）局部感染率下降减少住院时间（＞3days)保脾成功率增加肿瘤学指标类似胰体尾肿瘤的手术选择首选腔镜胰体尾切除术适应症：良性、交界性、恶性肿瘤手术方式不保留脾脏：适用于恶性肿瘤或良性肿瘤侵犯血管保留脾脏：适用于良性或交界性肿瘤两种方式；保留脾血管或切除脾血管资料不足：目前已发表均是回顾性研究，缺乏前瞻性病例有选择性，多脏器联合切除困难胰头部肿瘤的微创手术选择手术方式胰十二指肠切除术保留十二指肠的胰头切除（Beger手术）适应症胰头部肿瘤壶腹部肿瘤（胆总管肿瘤、十二指肠肿瘤壶腹部肿瘤）微创胰十二指肠切除术高风险、高难度，并发症30～50%，死亡率2～5%•如何评价手术安全性评价并发症、死亡率、中转开腹率等肿瘤学评价淋巴结清扫＋R0切除率手术可操作性的评价手术时间、术中出血、手术难点可操作性综合分析1：LPD手术并发症deRooijT,etal.LaparoscopicpancreaticsurgeryforbenignandmalignantdiseaseNatRevGastroenterolHepatol.2016Apr;13(4):227-38.手术时间长术中失血量减少术后并发症相似综合分析2：LPD手术死亡率deRooijT.DutchPancreaticCancerGroup.MinimallyInvasiveVersusOpenPancreatoduodenectomy:SystematicReviewandMeta-analysisofComparativeCohortandRegistryStudies.AnnSurg.2016Feb10肿瘤学分析1：LPD综合(单中心）Kendick,MayorClinic淋巴结清扫数量（21:20）与R0切除率（77.8%：76.6）相似肿瘤学分析2：LPD（清扫淋巴结数量）HangZhang•XiangHuWu•FengZhu.Systematicreviewandmeta-analysisofminimallyinvasiveversusopenapproachforpancreaticoduodenectomy.SurgEndosc.2016May,22腔镜与开放手术淋巴结清扫数量相似肿瘤学分析3：LPD（R0切除率）HangZhang•XiangHuWu•FengZhu.Systematicreviewandmeta-analysisofminimallyinvasiveversusopenapproachforpancreaticoduodenectomy.SurgEndosc.2016May,22R0切除率相似，优于开放手术（选择性偏移可能）LPD的大数据（2010-2011）•7061例胰十二指肠切除术(theNationalCancerDatabase,2010–2011)LPD(983)toOPD(6078)P值总死亡率4.8%3.7%0.11胰腺癌5.1%3.8%0.1AbdelgadirAdam,M.etal.Minimallyinvasiveversusopenpancreaticoduodenectomyforcancer:practicepatternsandshort-termoutcomesamong7061patients.Ann.Surg.262,372–377(2015)微创胰十二指肠切除术•仍是一种在探索的手术方式可能的优势：术中出血少住院时间短（能较早的开始化疗）并发症发生类似可能的劣势：手术时间长严重并发症多？（C级胰漏：病例多无慢性胰腺炎、胰管细等等）死亡率高？（2倍LPD＞OPD，低通量）＊原因：学习曲线早期（＜80例）低通量的医疗单位（LPD＜10例／年）AbdelgadirAdam,M.etal.Minimallyinvasiveversusopenpancreaticoduodenectomyforcancer:practicepatternsandshort-termoutcomesamong7061patients.Ann.Surg.262,372–377(2015)微创胰十二指肠切除术适用策略适应症：各种壶腹部、胰头肿瘤的切除手术，包括良恶性仍是一种高风险、高并发症、高死亡率的手术尤其在低通量医疗单位、学习曲线早期（＜80例）运用策略建议安全性仍是第一考虑在起步阶段，以壶腹部肿瘤、较小没有血管侵犯的胰头肿瘤为主强调学习和培训，缩短学习曲线腹腔镜胰中段切除术•适应症：胰颈部的良性肿瘤手术切除范围评价及使用策略优势：微创优势，胰腺功能保留劣势双侧切缘，胰漏发生率较高40%～50%运用策略：胰颈良性肿瘤胰腺重建：胰胃吻合或胰肠吻合微创胰腺手术仍是腹部外科领域最复杂的手术方式外科医生既要具备开放的胰腺外科手术经验，也要有高超的腔镜技术学习和培训总结开放胰腺手术方式，微创技术均已能开展。针对不同部位和不同性质的胰腺肿瘤，可以选择不同的手术方式。胰体尾肿瘤，腔镜或机器人能更好的完成。胰十二指肠切除术，高难度、高风险，学习曲线早期，微创技术劣势。强调学习和培训，缩短曲线、减少手术风险。北京协和医院胰腺疑难疾病MDT北京协和医院其他学科疑难疾病MDT全国推广共同提高一切为了病人！