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化学性眼外伤的临床表现及处理王浩2017.08.02概念化学物质直接作用于眼部造成的眼部损伤称化学性眼外伤，多发生于化工厂、实验室或医疗单位，主要为酸、碱灼伤。农业上常因使用氨水等化肥时不慎致伤;在建筑业，则以石灰、碱水的灼伤较为常见。病因学1.酸性致伤物：硫酸、盐酸、硝酸等弱酸，仅引起局部反应,局部刺激。强酸，渗透性较强,能透过组织的脂肪和蛋白质,产生较强的破坏作用。强酸又能使组织蛋白凝固,凝固蛋白不溶于水,能在某种程度上防止外界酸侵入,所以酸的破坏作用较碱轻,且持续时间短。病因学2.碱性致伤物：氢氧化钠、生石灰、氨水碱性物质即溶于水,又溶于脂肪,还能和脂肪发生皂化反应。角膜表层亲脂,角膜实质亲水,角膜接触碱性物质后,很快借皂化反应及溶解作用，穿透角膜进入眼内,同时碱侵入眼球→与组织蛋白结合成碱性蛋白→组织坏死→继续扩散→球内组织的广泛液化坏死。病因学3.非金属腐蚀剂砷、硒、磷、氮、硫和硅的化合物、氧化钙等。生石灰作用很强,它除了有强碱性之外,当它接触水之后还放出热,引起烫伤。临床表现与并发症化学伤轻、重程度与致伤物质、浓度、时间和接触部位有密切关系。1、分期：按照Hughes方法分为3期：急性期：伤后数分钟至24小时。修复期：伤后1天至2周左右。并发症期：伤后2～3周。临床表现与并发症临床表现与并发症临床表现与并发症临床表现与并发症2、分度：按全国眼外伤职业眼病学组的分度标准，结合皮肤烧伤的分类方法将眼烧伤分为4度。临床表现与并发症Ⅰ度：部分角膜上皮缺损，下方角巩膜缘缺血临床表现与并发症Ⅱ度：角膜轻度水肿、浑浊，鼻侧及上方部分角巩膜缘缺血临床表现与并发症Ⅲ度：全角膜上皮剥脱，1/2以上的角膜混浊水肿，相对的角巩膜缘缺血临床表现与并发症Ⅳ度：角膜为瓷白色混浊，无光泽，前房视不清，全周角巩膜缘缺血临床表现与并发症Ⅳ度：全角膜水肿、混浊、虹膜纹理看不清，全角巩膜缘苍白、水肿临床表现与并发症3、并发症：1、睑球粘连2、角膜白斑、角膜血管翳、角膜穿孔3、假性胬肉4、葡萄膜炎5、继发性青光眼临床表现与并发症角膜纤维化和新生血管膜组织1/2周临床表现与并发症角膜新生血管化1/2以上角膜缘临床表现与并发症明显的睑球粘连，无法辨认角膜及眼内组织临床表现与并发症重度烧伤晚期，上下睑粘连闭锁临床表现与并发症明显的睑球粘连，眼球萎缩急救及处理原则1、冲洗结膜囊：院前急救：早期、彻底就地取材（自来水、矿泉水、纯净水）院内急救：询问病史（致伤原因、致伤物性质）进一步清洗（麻醉、开睑器、结膜切开）*生石灰：先用棉签将生石灰拨出，然后反复清洗急救及处理原则2、中和冲洗：充分暴露上穹隆部，清除异物及颗粒。石蕊试纸试验：红色--酸伤→2-3%碳酸氢钠液冲。蓝色--碱伤→3%硼酸液冲。必要时结膜切开冲洗，前房穿刺。急救及处理原则3、前房穿刺：在伤后1-2小时内进行，时间过久临床意义不大。前房穿刺能排出有毒物质，新房水有消炎和营养作用，有助于受伤组织的修复。4、结膜切开术：结膜放射状切开，结膜下略作分离和冲洗，以达放出结膜下化学性液体及解毒、减张、改善角膜血供的作用。急救及处理原则5、抗感染：局部和全身应用抗生素治疗，局部使用抗生素同时阿托品散瞳。6、抗氧化剂的应用：VitC：抑制胶原酶，减少角膜溃疡和穿孔的发生率，对组织愈合起一定的作用。结膜下注射：10%VitC，0.5-1ml，1/日；大量口服或者静脉滴注。EDTA-2Na：用于生石灰烧伤，促进深入角膜的钙质渗出。急救及处理原则7、自体血注射或自体血点眼：自体血具有稀释毒物、分离组织、阻止烧伤向深部渗透的作用，并可改善角膜营养，促进组织再生，也能防止睑球粘连的形成。Berman等指出人血清中a2巨球蛋白可抑制角膜的胶原酶。自身静脉抽取1.5ml新鲜血液，立即注入角膜缘的球结膜下0.5-1ml即可。隔日或每3日施行一次，7次为1疗程。急救及处理原则8、糖皮质激素的应用？双刃剑糖皮质激素能够活化胶原溶解酶，增强组织溶解，延缓组织修复，导致角膜溃疡加剧和穿孔；糖皮质激素能够有效地减轻组织的急性损害，减少炎性渗出和因渗出物堵塞或机化造成继发性青光眼的机会。烧伤后第1周及第4-5周局部及全身应用糖皮质激素是安全的第2-3周为危险期，不能使用！急救及处理原则9、结膜、粘膜或羊膜移植防止角膜穿孔和睑球粘连，加速受伤组织和血管的再生，增进营养。粘膜移植最好在伤后48-72小时内进行。新鲜羊膜移植可有效地用于重建角结膜表面，减轻炎症反应，减少新生血管的生成，抑制纤维组织增生，且羊膜组织来源广泛，费用低廉，无抗原性、无排斥反应。急性碱烧伤后1h羊膜移植术后羊膜拆除术后急救及处理原则10、角膜移植在烧伤早期，如角膜溃疡有穿孔趋势，可立即作治疗性板层角膜移植。碱烧伤后的角膜移植具有很大危险性，并发症多。伤口愈合不良、移植片感染、排斥反应后移植片自溶、迁延性葡萄膜炎及眼球萎缩等一系列严重的并发症都可能发生。