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偏头痛的规范化诊断与治疗陈春富山东省立医院神经内科联系方式:13853153248chencf301@163.com不要小看偏头痛•WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。WHOGlobalBurdenofDisease2000study.研究发现,约95%的偏头痛患者因病而缺课、工休或放弃家务劳动等,甚至有50%患者不得不卧床,不能正常工作和生活。发作性偏头痛慢性偏头痛2800万1000万LoderE,BiondiD.Headache.2003;43:135-143.偏头痛是进展性疾病人群的4%-5%为慢性每日头痛其中75%的原因是由偏头痛转化而来30%-50%的慢性每日头痛与药物滥用有关50%-70%的病因不明偏头痛还可伴随多种疾病•偏头痛增加缺血性卒中的危险•偏头痛导致亚临床的脑的结构病变•偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关•偏头痛与多种精神障碍相关•其他:癫痫、认知偏头痛患者一年后症状转归MarceloE.etal.Theprognosisofmigraine.CurrOpinNeurol.2008;21(3):301-8.讨论要点•IHS第三版简介•急性期治疗•药物预防•难治性偏头痛偏头痛分型无先兆偏头痛诊断标准先兆偏头痛•一个或多个视觉;感觉;声音;运动;脑干;或视网膜症状;•4项标准中至少达到2项标准:(1)至少有1个先兆症状逐渐蔓延,超过5min或以上和/或2个或更多相继出现的症状;(2)每个先兆症状持续5~60min;(3)至少1个先兆症状是单侧的;(4)先兆症状同时或之后不久出现头痛。典型先兆偏头痛诊断标准CadyRetal.Headache.2002;42:204–216.LindeM.ActaNeurolScand.2006;114:71–83.LindeM.Cephalgia.2006;26;712–721.HeadachePostheadacheTimePreheadacheModerateMildSeverePremonitoryMoodchangesFatigueCognitivechangesMusclepainFoodcravingFullyreversibleNeurologicalchanges:VisualsomatosensoryAuraDullheadacheNasalcongestionMusclepainEarlyHeadacheUnilateralThrobbingNauseaPhotophobiaPhonophobiaOsmophobiaAdvancedHeadacheFatigueCognitivechangesMusclepainPostdrome先兆偏头痛发作过程先兆偏头痛临床时程先兆偏头痛临床表现脑干先兆偏头痛诊断标准偏瘫性偏头痛诊断标准慢性偏头痛诊断标准偏头痛附录补充:•前庭性偏头痛•月经相关偏头痛详细的病史和检查是否出现头痛预警否诊断为原发性头痛SilbersteinSD,etal.NewYork:Oxford,2001;6–26重新考虑继发性头痛否考虑原发性头痛时,推敲是否有非典型症状?是是排除继发性头痛头痛的诊断流程可进行辅助检查IDMigraine1、近3月内是否有1天以上因头痛而日常活动受限?2、头痛时是否有恶心或胃部不适?3、头痛时是否觉得光线特别刺眼?Neurology.2003;61:375-382IDMigraine有很好的可应用性,三个问题两个回答为“是”可考虑为偏头痛可能:◦敏感性:81%◦特异性:75%◦预示值:93%IDMigraine对不同患者群均有好的筛选精确性IDMigraine是适合全科医生或患者自评的有效筛选工具IDMigraine偏头痛障碍评估测量调查表(MIDAS)请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如果3个月内你未曾做过请填0。1.3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校?天2.3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多(不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数)?天3.3个月内因为头痛你有几天没能做家务?天4.3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多(不包括第3个问题中你没能做家务的天数)?天5.3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动?天A、3个月内你患头痛有几天?(如果一次头痛持续时间超过了1天,则每天都计)天B、在0-10的疼痛程度评分中,这些头痛的平均水平是多少?(0为根本不痛,10为痛到了极点)天偏头痛障碍评估测量调查表(HIT-6)1.当你头痛时,症状非常严重的次数怎样?从不很少有时经常总是2.头痛限制你的活动包括家务、工作、上学等类似活动的次数怎样?从不很少有时经常总是3.当你头痛时,你想躺下休息的次数怎样?从不很少有时经常总是4.在过去4周里,你因为头痛而感到乏力以至于不能工作或日常活动的次数怎样?从不很少有时经常总是5.在过去4周里,你因为头痛而感到乏力或易激惹的次数怎样?从不很少有时经常总是6.在过去4周里,你因为头痛而在工作或日常活动方面的注意力下降的次数怎样?从不很少有时经常总是小计(每项6分)小计(每项8分)小计(每项10分)小计(每项11分)小计(每项13分)依据每项得分相加,分数越高,头痛对生活影响越大。•评分≥56分,采用中度到重度疾病治疗方案•评分50-55分,采用轻度疾病治疗方案英国£9.73亿美国$170亿中国¥1200亿每年花费排除继发性头痛的相关检查预警信号考虑因素检查以排除继发性头痛突发头痛蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内占位病变、瘤卒中、脑外伤,尤其是后颅窝占位病变的可能神经影像,腰穿逐渐加重头痛颅内肿瘤、硬膜下血肿神经影像头痛伴发热、颈强直或皮疹颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎神经影像,血液和脑脊液检查伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、结缔组织疾病、卒中神经影像、脑电图、腰穿或血液检查妊娠期或产后皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中神经影像如MRV50岁后的新发头痛颅内占位病变,颞动脉炎神经影像,血沉,C反应蛋白水平等癌症患者或艾滋病患者出现的新发头痛转移瘤、机会性感染神经影像、腰穿偏头痛的转归年龄(y)10y30y50y•初始发作•女性:75%•男性:25%•1/3发作同前•1/3频繁发作•1/3慢性发作•2/3女性更年期改善或消失•约1/2男性改善或消失合并有:眩晕焦虑抑郁药物滥用缺血中风老年性偏头痛少年发作:周期性发作药物治疗现状•分层治疗的标准还不太清楚•特殊药物用法和疗程不明确•疗效标准还没有形成共识•还不能广泛使用头痛日记急性期治疗目的•对患者头痛发作时的急性治疗目的是:快速止痛;持续止痛,减少本次头痛再发;恢复患者的功能;减少医疗资源浪费。急性期治疗有效性指标•2小时后无痛•2小时后疼痛改善,由中重度转为轻度或无痛(或VAS评分下降50%以上)•疗效具有可重复性,3次发作中有2次以上有效•在治疗成功后的24小时内无头痛再发或无须再次服药•对多次发作的疗效评估包括头痛对患者功能损害的评估,如MIDAS和HIT-6。中国偏头痛预防指南2011MarmuraMJ,SilbersteinSD,SchwedtTJ.Theacutetreatmentofmigraineinadults:theAmericanHeadacheSocietyevidenceassessmentofmigrainepharmacotherapies.Headache.2015;55(1):3-20.AHS急性偏头痛的药物治疗•确定有效的A类药物包括扑热息痛、阿司匹林、萘普生、布托啡诺鼻喷剂、曲坦类和联合治疗。•大致有效的B类药物包括麦角胺、其他DHE类药物、酮洛芬、肌肉注射或静脉输注酮咯酸、氟比洛芬和静脉用镁剂(先兆性偏头痛),以及异美汀化合物组合、可待因/对乙酰氨基酚、曲马多/对乙酰氨基酚。•此外,止吐药丙氯拉嗪、氟哌利多、氯丙嗪和甲氧氯普胺可能有效(B级)。•可能有效的C类药物包括布他比妥和其合剂、安替比林、静脉用曲马多、美沙酮,不妥菲诺或哌替啶、鼻腔内使用利多卡因和皮质类固醇激素。•奥曲肽被列为“很可能无效”,酮洛酸鼻喷剂、静脉用对乙酰氨基酚、氯丙嗪和格拉斯琼均被列为“可能无效”。AHS急性偏头痛的药物治疗•未提供儿童和老年人急性偏头痛药物治疗的信息;•仅提供每种药物与安慰剂相比的疗效,未提供两种药物之间相比较的疗效信息;•未提供这些药物治疗慢性偏头痛或经期偏头痛患者的治疗疗效。MarmuraMJ,SilbersteinSD,SchwedtTJ.Theacutetreatmentofmigraineinadults:theAmericanHeadacheSocietyevidenceassessmentofmigrainepharmacotherapies.Headache.2015;55(1):3-20.药物进展1.老药新剂型•曲坦类药物是偏头痛急性期治疗循证证据最充分的药物。传统剂型(针剂及片剂)治疗存在一定局限性。新近研发的新剂型包括离子电渗疗法透皮贴剂及鼻腔喷雾、经口吸入剂、口崩片等给合并胃肠道反应的患者提供了一种全新的无创给药方法。药物进展1.老药新剂型•已获美国FDA批准的舒马曲坦离子电渗疗法透皮贴剂(Zecuity)是一种一次性、电池供电的透皮贴片,可通过离子渗透技术经体表的微弱电场透过皮肤输送舒马曲坦。该装置内的微处理器持续监测皮肤电阻,不断调整给药速度,使给药剂量恒定、血药浓度恒定,维持时一间达4h,对急性偏头痛治疗有效。药物进展1.老药新剂型•Optinose公司的鼻内装置是呼吸启动的双向鼻部药物释放设备,比传统的鼻腔喷雾装置可以更有效的递送舒马曲坦粉剂,避免了曲坦类药物被吞咽后经胃肠道缓慢吸收,生物利用度更高。•Map公司的Levadex甲磺双氢麦角胺口腔喷雾剂借助Tempo吸入器将药物递送至肺深部。药物进展1.老药新剂型•佐米曲坦口崩片:口崩片适用于伴恶心、呕吐,吞咽常规剂型困难的患者,不必用水送服,睡液即可使其崩解或溶解,吸收快、生物利用度高,避免了肝脏的首关效应。药物进展2.新药•可注射、预防性的单克隆抗体应用理念正在蓄势待发。•这将成为第一种基于机制的,特异的偏头痛预防手段。虽然曲坦类药物为急性治疗偏头痛的方案,但这种新药,具有之前从未有过的预防性作用。药物进展2.新药•5-HT受体激动剂:5-HT1F受激动剂属于神经作用型抗偏头痛药。因其无血管收缩作用(尤其在冠状动脉),可用于患有心血管疾病、不能耐受曲坦类药物及老年偏头痛患者。新近研发出来S-HT1F受体激动剂COL-144(lasmiditan)有静脉滴注和口崩片剂型。偏头痛缓解后再发•定义:在首次有效治疗药物使用后的2~24h内头痛的严重程度发生恶化,由无痛或轻度头痛转为中、重度头痛。•较之麦角胺或阿司匹林等药物,曲普坦类更易出现上述问题。若首次曲普坦治疗有效,有约15-40%的患者会出现头痛再发,可再次用药。若首次曲普坦治疗无效则无需再同一次头痛发作时重复使用该药物。麦角类药物适于偏头痛发作时间长或经常复发的患者。47%25%28%频率残疾预防性治疗并未得到充分认识53%偏头痛患者在残疾程度和发作频率方面符合偏头痛预防性治疗标准5%95%不足5%的偏头痛患者接受了预防性治疗LiptonRBetal.Headache.2001;41:648-657;LiptonRBetal.Neurology.2002;58:885-894预防•据估计,有近38%的偏头痛患者能从偏头痛预防策略中受益。预防性药物治疗•减少发作频率•减轻发作程度•减轻发作导致的功能损害•增加对急性治疗的反应目的•发作频率•头痛持续时间•头痛程度•伴随症状•治疗反应指标预防性治疗策略•长期性:如头痛频繁,伴难以区分的紧张型头痛•周期性:如月经性偏头痛•间断性:如有明显诱因诱发的头痛,体育锻炼,性行为什么时候需要预防治疗?•近3个
本文标题:偏头痛的规范化诊断与治疗 2015
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