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附件1金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一〔2015〕68号）编制，用于金属非金属地下矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。一、程序符合性验收人（签字）：年月日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1“三同时”情况1.1安全设施设计■检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批；存在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。1.2项目完工情况■检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，具备安全生产条件，并提交自查报告。检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告。1.3安全设施验收评价■检查内容：是否由具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，且评价结论为具备安全验收条件。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论2相关单位资质2.1施工单位■检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施工。检查方法：查阅施工单位资质证书。2.2监理单位△检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行监理。检查方法：查阅监理单位资质证书。子项验收结论二、开拓与开采验收人（签字）：年月日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1开采范围1.1矿区保安矿柱基本■检查内容：矿区保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。1.2中段（分段）保安矿柱基本■检查内容：中段（分段）保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。1.3井筒保安矿柱基本■检查内容：井筒保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论2安全出口2.1通地表的安全出口基本■检查内容：通地表的安全出口的位置、数量及设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。2.2中段和分段的安全出口基本■检查内容：中段和分段的安全出口的位置、数量及设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。子项验收结论3采矿方法3.1采矿方法的种类基本△检查内容：采矿方法的种类是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果3.2采场的安全出口基本△检查内容：采场的安全出口的位置、数量及设置等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.3采场点柱、保安间柱等基本△检查内容：采场点柱、保安间柱等的尺寸、形状和直立度是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.4采场支护（包括采场顶板和侧帮、底部结构等的支护）基本△检查内容：支护形式、支护参数。检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。3.5采空区及其它危险区域的探测、封闭、隔离或充填设施专用△检查内容：采空区及其他危险区域的探测、封闭、隔离或充填设施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。3.6工作面人机隔离设施专用△检查内容：人机隔离设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。3.7自动化作业采区的安全门专用△检查内容：自动化作业采区安全门的设置是否与批复的安全设施设计一致；安全门与自动化采区信号联锁控制系统的可靠性。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论4破碎系统4.1破碎站、皮带装矿和粉矿回收水平的安全出口基本△检查内容：溜破系统安全出口的数量、位置及设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。4.2破碎硐室的独立回风道基本△检查内容：回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果4.3主溜井的安全检查通道基本△检查内容：主溜井安全检查通道的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。4.4硐室支护基本△检查内容：破碎硐室的支护形式、支护参数。检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。4.5设备护罩、梯子和安全护栏专用△检查内容：破碎硐室内的设备护罩、梯子和安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。4.6自卸车卸矿点的安全挡车设施专用△检查内容：安全挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论5有轨运输巷道5.1各类巷道（含平巷、斜巷、斜井、斜坡道等）的人行道基本△检查内容：人行道的宽度、高度是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。5.2巷道支护基本△检查内容：支护形式、支护参数检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。5.3人行巷道的水沟盖板专用△检查内容：人行巷道水沟盖板的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论6斜坡道与无轨运输巷道6.1人行道基本△检查内容：人行道的宽度、高度是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果6.2巷道支护基本△检查内容：支护形式、支护参数检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。6.3斜坡道的缓坡段基本△检查内容：斜坡道缓坡段的坡度、长度、间距是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。6.4斜坡道与无轨运输巷道躲避硐室专用△检查内容：躲避硐室的位置、断面、间距，支护形式是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。6.5斜坡道与无轨运输巷道交通信号系统专用△检查内容：交通信号系统设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。6.6斜坡道与无轨运输巷道井口门禁系统专用△检查内容：门禁系统的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论7人行天井与溜井7.1梯子间及防护网、隔离栅栏专用△检查内容：人行天井的梯子间及防护网、隔离栅栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。7.2井口安全护栏专用△检查内容：安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。7.3废弃井口的封闭或隔离设施专用△检查内容：全部废弃井口的封闭或隔离设施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。7.4溜井井口安全挡车设施专用△检查内容：溜井井口安全挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果7.5溜井口格筛专用△检查内容：溜井口格筛的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论8硐室工程8.1爆破器材库8.1.1爆破器材库的位置和爆破器材贮存量基本△检查内容：爆破器材库的位置、爆破器材贮存量是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。8.1.2爆破器材库的独立回风道基本△检查内容：独立回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。8.2动力油硐室8.2.1动力油硐室的位置和存油量专用△检查内容：动力油硐室的位置、存油量是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。8.2.2硐室的支护基本△检查内容：支护形式、支护参数。检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。8.2.3动力油硐室的独立回风道基本△检查内容：动力油硐室的独立回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。8.2.4动力油硐室口的防火门专用△检查内容：动力油硐室口的防火门设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果8.2.5动力油硐室栅栏门专用△检查内容：动力油硐室口的栅栏门设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。8.2.6动力油硐室防静电措施专用△检查内容：动力油硐室的防静电措施，如电缆铠装、防静电地面、防静电接地等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。8.2.7动力油硐室防爆照明设施专用△检查内容：动力油硐室照明设施是否具有防爆标志。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。8.3装载站和卸载站8.3.1硐室的支护基本△检查内容：硐室的支护形式、支护参数是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。8.3.2装载站和卸载站的安全护栏专用△检查内容：装载站和卸载站的安全护杆的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。8.3.3无轨设备卸载硐室的安全挡车设施、护杆专用△检查内容：无轨设备卸载硐室的安全挡车设施、护杆的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。8.4维修硐室8.4.1硐室位置专用△检查内容：硐室的位置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。8.4.2硐室的支护基本△检查内容：破碎硐室的支护形式、支护参数。检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。8.4.3栅栏门专用△检查内容：硐室口的栅栏门设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果9放射性矿山9.1放射性矿山的防护措施专用△检查内容：防护措施的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。10其他10.1工业场地边坡的安全加固及防护措施基本△检查内容：工业场地边坡的安全加固及防护措施，如加固工程竣工报告、防护网等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。10.2崩落法、空场法开采时的地表塌陷或移动范围保护措施专用△检查内容：防护网、警示标志的设置位置及设置方式是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论三、箕斗井提升系统验收人（签字）：年月日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1提升装置，包括制动系统、控制系统、视频监控基本■检查内容：提升设备型号、规格和数量，提升系统保护装置（包括防止过卷、防止过速、过负荷和欠电压、限速、深度指示器失效、闸间隙、松绳、满仓、减速功能等